後遺障害の認定の流れ｜自賠責と労災の違いは？不服がある時の流れは？

後遺障害が認定されるには、その前提としてまず申請が必要となります。

そこで、後遺障害の認定の申請方法から認定までの流れについて確認していきたいと思います。

【自賠責保険編】後遺障害の認定の流れ

後遺障害の認定の申請方法は二つ

交通事故の場合、後遺障害の申請は原則として自賠責保険に対して行うことになります。

そして、自賠責保険に対する後遺障害の認定の申請には

• 事前認定
• 被害者請求

という二つの方法があります。

ここからは、それぞれの方法について、詳しく説明していきたいと思います。

①事前認定

事前認定とは、簡単に言うと相手方任意保険会社が窓口となって、被害者の後遺障害の等級認定を事前に確認する方法のことです。

交通事故の加害者が、自賠責保険だけではなく任意保険にも加入している場合、被害者は、任意保険会社から

• 自賠責保険金分
• 自賠責保険金分を超える任意保険会社負担分

を一括して支払ってもらうことになります。

この制度のことを一括払制度といいます。

相手方任意保険会社は、被害者に一括払いをした後、自賠責保険から、自賠責保険金分を回収します。

この制度のことを加害者請求といいます。

この制度が自賠法15条を根拠としていることから15条請求とも呼ばれています。

被保険者は、被害者に対する損害賠償額について自己が支払をした限度においてのみ、保険会社に対して保険金の支払を請求することができる。

出典：自動車損害賠償保障法第15条

この加害者請求の前提として、一括払いをする相手方任意保険会社は、自賠責から支払われる保険金分をあらかじめ確認する必要があります。

その一環として、被害者の自賠責保険の後遺障害の等級認定を事前に確認する事前認定が行われます。

つまり、事前認定の場合は、自賠責保険への保険金請求を含んでおらず、この点は被害者請求と異なります。

②被害者請求

被害者請求とは、被害者自身が申請主体となって、直接相手の自賠責保険に後遺障害認定の等級を申請する方法の一つです。

自動車損害賠償保障法には以下のような条文があります。

第三条の規定による保有者の損害賠償の責任が発生したときは、被害者は、政令で定めるところにより、保険会社に対し、保険金額の限度において、損害賠償額の支払をなすべきことを請求することができる。

出典：自動車損害賠償保障法第16条第1項

被害者保護という自賠責の目的を果たすため、保険契約の当事者ではない、被害者に直接請求する権利を認めたものです。

被害者は保険契約の当事者ではないため、条文上「保険金」ではなく「損害賠償額」の支払を請求することになっています。

上の条文は、その場合の自賠責保険への損害賠償額の請求方法を規定したものです。

被害者が請求することや根拠条文から

• 被害者請求
• 16条請求

などと呼ばれています。

この被害者請求で支払われる損害賠償額を決定するために、被害者請求の手続の中で、後遺障害の等級認定が同時に行われます。

各方法のメリット・デメリット

上記のとおり、自賠責保険に対する後遺障害の申請の方法が二つあることはわかりました。

もっとも、この二種類の方法は、具体的にはどういった点に違いが出てくるのでしょうか？

ここからは、事前認定の方法と被害者請求の場合のメリット・デメリットをそれぞれお伝えしたいと思います。

事前認定の場合

事前認定のメリットとしては、担当者に後遺障害診断書を提出しさえすれば、その後は保険会社が資料の取り寄せや申請手続を行ってくれるため

• 資料収集の負担がない
• 費用負担がない

ことが挙げられます。

一方、デメリットとしては、

• 後遺障害が認められにくい方向に働く内容の相手方保険会社の顧問医の意見書をつけられるおそれがある
• 相手方保険会社との示談が成立するまでお金が入ってこない

ことが挙げられます。

被害者請求の場合

被害者請求のメリット・デメリットとしては、基本的に事前認定の場合のメリット・デメリットの逆になります。

具体的には、メリットとして

• 提出書類や時期を決定できる
• 相手方との示談前に自賠責保険から保険金（相当額）を受け取れる

ことなどが挙げられます。

他方、デメリットとしては、

• 資料収集の負担
• 費用負担

などが挙げられます。

後遺障害の認定機関は同じ

認定機関は損害保険料率算出機構

後遺障害が申請されると、事前認定と被害者請求のどちらの場合も、加害者側の自賠責保険会社から書類一式を送付された

損害保険料率算出機構

という第三者機関が損害調査をし、その中で後遺障害認定の可否や等級を判断していくという流れになります。

事案により審査する機関は異なる

ただし、損害保険料率算出機構という機関の中にも、さらに複数の機関があります。

具体的には、

• 各都道府県に設置されている自賠責損害調査事務所
• 各地方ごとに設置される地区本部や組織を統括する本部
• 弁護士、専門医、交通法学者、学識経験者等、外部の専門家などから構成される自賠責保険審査会

などの機関があります。

通常の事案では、各都道府県の自賠責調査事務所で審査が行われることになります。

しかし、後遺障害の等級認定の判断が困難な事案は、上部機関である地区本部・本部においてより慎重な審査が行われることになります。

さらに、高次脳機能障害や非器質性精神障害等高度な専門知識が要求される特定事案は自賠責保険審査会で特に慎重かつ客観的な判断がされます。

認定後の通知や支払い方法が違う

このように認定機関に違いはありませんが、申請主体が異なることから、事前認定と被害者請求とでは

• 後遺障害認定の等級の通知
• 自賠責保険からの金銭の支払い

の方法や流れが違います。

後遺障害認定の等級の通知

事前認定の方法

この場合、後遺障害認定の等級の通知は相手方任意保険会社にされるため、被害者は相手方任意保険会社を通じて結果を確認する流れになります。

被害者請求の方法

この場合、後遺障害認定の等級の通知は直接被害者にされるため、被害者は自ら結果を確認する流れになります。

自賠責保険からの金銭の支払い

事前認定の方法

この場合、加害者請求の前提として、一括払いをする相手方任意保険会社が自賠責から支払われる保険金分をあらかじめ確認する手続のため

相手方任意保険会社が被害者に一括払いをした後、自賠責保険から相手方任意保険会社に金銭の支払い

がされる流れになります。

被害者請求の方法

この場合、自賠責保険への損害賠償額の請求を含んだ手続になるため

自賠責保険から被害者に直接金銭の支払い

がされる流れになります。

最後に、事前認定と被害者請求の各方法の後遺障害の認定の流れについて表にまとめてみましたので、参考にしてみて下さい。

【労災編】後遺障害の認定の流れ

冒頭でお伝えしたとおり、交通事故の場合、後遺障害の認定の申請は原則として自賠責保険に対して行うことになります。

しかし、業務中や通勤途中の交通事故の場合、労災にも後遺障害の認定の申請をすることが可能です。

では、労災に後遺障害の認定の申請をする場合、自賠責保険の場合と流れに違いはあるのでしょうか？

後遺障害の認定基準は同じ

労災保険では、厚生労働省の通達を含め、後遺障害の認定基準が詳細に規定されています。

そして、自賠責保険では、その労災の認定基準を準用して、後遺障害の認定が行われています。

つまり、労災と自賠責とは後遺障害の認定基準については同じであるといえます。

認定機関・通知・支払金額が違う

このように認定基準に違いはありませんが、労災保険の方法と自賠責保険の方法とでは

• 認定機関
• 通知
• お金の支払い

の方法や流れが違います。

認定機関

労災の場合、後遺障害の等級は、労働基準監督署が認定機関となって手続が進められます。

通知

そのため、後遺障害認定の等級の通知も労働基準監督署からなされることになります。

お金の支払い

労災保険と自賠責保険とで、最も方法や流れが異なるのは、お金の支払いについてです。

労災保険において、後遺障害等級が認定されると、等級に応じて

• 障害（補償）給付
• 障害特別支給金

の支払いを受けることができます。

この障害（補償）給付は、後遺障害の等級が

• 1級〜7級では年金
• 8級〜14級では一時金

という方法で支払いが行われる流れになります。

後遺障害の認定の確率が高い！？

後遺障害の認定に関し、このようなツイートをされている方がいました。

弁護士によると、労災の方が後遺障害が認められ易いのだそうです。今迄ずっと自賠責保険＆任意保険で治療を受けてきたけれど、明日総務に話してみるつもりです。

— ちびすけ (@otenbaneko) November 22, 2012

実は、労災と自賠責とでは後遺障害の審査方法の流れにも違う部分があります。

具体的には、労災保険の場合、後遺障害は顧問医が直接被害者と面談した上で、等級認定を判断します。

それに対し、自賠責保険の場合、醜状障害等一部の例外を除き、原則書面審査であり、提出された資料から後遺障害の等級認定を判断します。

そして、面談を行うことの影響があるのか、上記のツイートのとおり、労災保険のほうが後遺障害が認定される確率が高い傾向にあるようです。

最後に、労災保険と自賠責保険の各方法の後遺障害の認定の流れについて表にまとめてみましたので、参考にしてみて下さい。

※醜状障害等の場合には面談する場合あり

非該当や等級に不服がある場合の流れ

後遺障害の申請をしたものの、非該当であったり、想定の等級より低かったなど認定に不服がある場合もあるかと思います。

そういった場合、その後の流れはどのようになるのでしょうか？

後遺障害認定の等級に異議申立

一番多い流れとしては、相手方の加入する自賠責保険会社に異議申立をするという方法をとることです。

異議申立を受けた自賠責保険会社は、損害保険料率算出機構に書類を転送し、再度の判断を依頼するという流れになります。

判断するのは、最初に判断をした損害保険料率算出機構になりますが、具体的に審査するのは、損害保険料率算出機構内の機関である

弁護士、専門医、交通法学者、学識経験者等、外部の専門家などから構成される自賠責保険審査会

になります。

費用は無料であり、原則として書面のみで判断され、当事者の出席は不要です。

また、異議申立は何度でも行うことが可能です。

もっとも、前回の申請とは異なる新たな有力資料を提出しないと、何度申立をしても結果は変わらないことがほとんどです。

紛争処理機構への申立

また、自賠責保険・共済紛争処理機構に紛争処理申請をするという流れになることもあります。

紛争処理申請を受けた自賠責保険・紛争処理機構は、

• 弁護士
• 医師
• 学識経験者

が紛争処理委員を務める紛争処理委員会が提出された書面などで審査を行い、調停結果を通知します。

費用は無料であり、原則として書面のみで判断され、当事者の出席は不要です。

また、異議申立と異なり、紛争処理申請は１度だけしか行えません。

後遺障害認定の等級を争う裁判

さらに、後遺障害等級の認定を争う裁判を起こすという流れになることもあります。

裁判所は自賠責保険の認定結果に拘束されず、判決などにおいて、後遺障害の判断をすることになります。

とはいえ、裁判所は自賠責保険の認定結果を重視していると考えられます。

そのため、自賠責保険の申請時とは異なる新たな有力資料を提出しないと、自賠責保険の認定結果と変わらない認定になることがほとんどです。

費用は有料であり、当事者の出席が必要となります。

判決内容に不服がある場合には上訴という制度が設けられています。

これらの三つの方法を検証したものを表にまとめてみましたので、参考にしてみて下さい。

※醜状障害などでは面談行われる場合あり

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まとめ