意外と知らない後遺症の認定機関とは?

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悩み顔

後遺症の申請を任意保険会社にしたが、相手方である保険会社が認定を行うとすると不安・・・

一体、後遺症の認定はどこがするの?

後遺症が認定されるまでの大まかな手続の流れを知りたい!

このページをご覧のあなたは、このようなことでお悩みではありませんか?

後遺症の認定をするのは、保険会社?医療機関?その答えは、両方ともNoです。このページでは、後遺症が残った場合にその認定をするのは誰か?認定機関は?といった疑問に分かりやすくお答えしています。

後遺症の認定機関とは?

治療を続けていたら、保険会社から「後遺症の申請をしてください」といわれました。後遺症の認定は保険会社関係の人がするんですか?
いいえ。保険会社は窓口となっているにすぎず、実際には自賠責調査事務所がその判断をしています。
自賠責の調査事務所ですか?どういった機関か教えてください!

後遺症の認定機関は、第三者機関!

交通事故でのケガが完全に治らず、後遺症が残ってしまうことがありますよね。

例えば、足首を骨折した後に、骨はくっついたがその動きが事故前より制限された、又は痛みが続くというケース、あるいはむちうちになり治療をしていたが痛みが完全に引かない、といったことがあります。

このような場合、治療を数ヶ月間続けていると、治療費を支払う相手側の保険会社や主治医から、「治療を打ち切って後遺症の申請をしましょう。」といわれ、治療の打切り症状固定(これ以上治療の効果が見込めない状態)を打診されることが多いです。

認定される後遺症の等級によって受けられる補償額が非常に大きく異なり、補償を受ける上で、後遺症のある被害者にとってこの等級の認定が最も重要な事項となります。

そうなってくると、後遺症の申請をするとして、そもそもこの後遺症の等級を誰が認定しているのか、非常に気になってくることと思います。

申請先は保険会社、認定は自賠責調査事務所!

この後遺症の申請自体は、必要資料(後遺障害診断書その他)を保険会社に提出することによって行うことになります。しかし、保険会社自身が後遺症の認定をしているわけではありません。

もし治療費や保険金を負担する相手の保険会社が後遺症の認定をしてしまっては、被害者からすれば本当に公平な判断ができるの、と疑ってしまいますよね?

このようなことから、申請窓口となるのは一般的に保険会社ですが認定機関は自賠責(損害)調査事務所とされております。この自賠責調査事務所とは、第三者機関である損害保険料率算出機構という組織に属しています。

ただし、被害者が直接自賠責調査事務所とやり取りをすることは殆どないので、ご存じないのがむしろ普通かもしれません。

自賠責調査事務所とは?

それでは、自賠責調査事務所(自賠責損害調査事務所)とは、どこのどういう事務所なのでしょうか?

この事務所は、その名の通り自賠責保険の保険金を被害者に支払うために、その事故で発生した損害についての調査を行っているところです。拠点は、都道府県を基本として全国各地に存在しています。

ご存じの通り、法律上全ての運転者は、自賠責保険の加入が義務付けられておりますので、人身事故の被害を受けてしまわれた場合には、基本的に自賠責保険からの保険金支払いを受けることができます。この際に必要となる損害額の調査や算定を行っているのが、この自賠責調査事務所というわけです。

そして、事故による後遺障害の損害額を確定させるために前提となる後遺障害の認定もこの事務所で行っているのです。この後遺障害の認定が何級かによって、慰謝料や逸失利益の計算方法が決まってくるのです。

何を?誰が?
後遺症の認定自賠責損害調査事務所(損害保険料率算出機構)
申請の受付相手の任意or自賠責保険会社等
後遺障害診断書の作成主治医(医師)

後遺症の申請~認定がされるまで

後遺症の申請を自分でやっていないのに、いつの間にか結果が通知されました。被害者が申請する必要はないんですか?
事前認定の方法で、保険会社が代わりに申請したのでしょう。実際には、この事前認定の方法が用いられることが圧倒的に多いです。
知らないところで処理されているので、不安といえば不安ですよね。

後遺症の認定までの一般的な流れ

では、保険会社に申請するとして、実際にはどのような流れを経て認定されることになるのでしょうか?

一般的に、後遺症の申請方法としては、事前認定被害者請求の2種類があります。

本来被害者自身が後遺症の申請をするのが基本ともいえますが、相手加害者が任意保険に加入している場合には、事前認定の方法が用いられることがほとんどというのが運用になっています。

まずは、簡単な全体の流れをご説明した後、以下、これら2つの申請方法について簡単にご説明します。

後遺障害が認定されるまでの流れ
1、医師による症状固定の診断(後遺障害診断書の作成)を受ける
2、後遺障害診断書その他資料を窓口となる保険会社等に提出し、後遺症の申請する
3、その保険会社から自賠責調査事務所へ書類が送付される
4、同調査事務所にて書類が審査されその結果が出される
5、保険会社を通じて認定の結果やそれを基に計算した支払額が通知される

事前認定の場合

後遺障害の事前認定とは、本来被害者自身が行うべき後遺障害の申請を、相手側の任意保険会社が、代行して行う方法のことをいいます。任意保険会社としては、後遺障害を含む全ての損害を確定させ、被害者に一括で賠償金を支払う必要があるので、事前認定の方法で後遺障害の等級を把握し、その損害を計算するこの方法を用いるのです。

事前認定による場合には、申請に必要な資料をすべて保険会社が揃えてくれるので、被害者としては手間が省けて楽な点が大きなメリットといえます。

反面で、事前認定の場合、申請の資料が必要最小限となり、かつ被害者が申請書類をチェックすることなく行われますので、被害者請求の方法よりもケースによっては認定が不利になることもあります。

このようなデメリットを把握された上で、事故による後遺障害の存在が客観的に明らかな場合、事前認定を用いるとよいでしょう。

事前認定にむいている代表的な例としては、骨折後の骨の変形や骨折に起因する手足の欠損、脊椎(背骨を構成する骨)の圧迫骨折といったケースがあげられます。これらに共通するのは、いずれも原因となる身体的な異常が、レントゲンやMRIといった画像や検査で客観的に確認できるという点です。

ただし、骨折等により障害が存在していることは明らかでも、例えば関節の可動域制限のようにその制限の程度が争われることもありますので注意が必要です。

被害者請求の場合

後遺障害の被害者請求とは、被害者が自身で直接自賠責保険会社に後遺障害の申請を行う方法のことをいいます。

後遺障害を負った被害者自身が必要な書類や資料を集めて申請することになり、全て保険会社がやってくれる事前認定に比べ、手間がかかることになります。またそれ以上に、通常被害者自身が必要な資料を全て集めるのは困難なことも多いでしょう。

さらに、後遺症ごとに認定を受けるために必要となる専門的な検査が異なり、被害者のみで行うとそれを知らずに検査を行わないまま申請してしまうこともあり得ます。

しかし、それでもケースによっては是非とも被害者請求をした方が認定されやすいケースもあります。

例えば、自覚症状のみのむちうち症につき後遺症の申請を出すようなケースでは、症状が存在していることが医学的にある程度説明がつくことが必要とされますので、診断書の内容等を事前にチェックした方がいいこともあります。

また、症状の存在自体の証明が困難なケースとして、高次脳機能障害といった複雑な精神障害があげられます。これらも後遺症の存在を証明するために適切な資料が必要になりますので被害者請求の方が有利となることも多いといえるでしょう。

またこれらの他に、障害の存在自体は明確でも事故との因果関係や障害の程度について当事者間で争われているケースについても被害者請求の方が有利になることがあります。

事前認定被害者請求
窓口相手加害者の任意保険会社相手加害者の自賠責保険会社
メリット手間が省ける有利な認定が出やすいケースあり
おすすめのケース異常や障害の存在が客観的な検査結果(他覚所見)から明白なケース障害が自覚症状のみのケースや後遺障害の認定を受けるのが困難と予想されるケース
主な具体例腕・脚・指の切断、骨折後の骨の変形、せき椎の圧迫骨折画像検査で異常がないむちうち症、高次脳機能障害に代表される複雑な精神障害

後遺障害認定結果の通知

必要な検査結果を添えて後遺症の申請をすると、自賠責調査事務所が後遺症があるかどうか・ある場合はその程度等について認定基準に従い認定のための審査を行います。原則として提出された書面のみを審査して行われます。

その後、認定結果が出ると保険会社経由で通知されます。

通知書には、別紙でその結果となったが記載されています。非該当となってしまった場合や想定よりも等級が下位にとどまったケースで再度審査を請求する場合には、その認定結果となった理由をしっかり把握した上でそれを補う資料を追加するといった充分な準備をした上で、異議申立てを行うことが重要になります。

後遺症の認定に関してのお悩みは弁護士へ!

以上、後遺症の認定機関や後遺症の申請方法について簡単にご説明しました。

いずれにしても、具体的な事案との関係で後遺症の申請は事前認定で足りるのか、それとも手間がかかっても被害者請求すべきなのか、被害者本人では判断が難しいでしょう。

専門の弁護士であれば、申請の方法も含め、適切な見通しを立てた上で、被害者にとってよりよい解決のためアドバイスをすることができます。また、ケースによっては、有利な等級が得られる可能性が高まり、慰謝料その他金額の増額が見込めます

このように弁護士に相談してみるメリットは大きいといえます。

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後遺症の認定についてのQ&A

後遺症の認定機関とは?

後遺症の認定機関は自賠責(損害)調査事務所とされています。この自賠責調査事務所は、第三者機関である損害保険料率算出機構に属しています。自賠責調査事務所の拠点は、都道府県を基本として全国各地に存在します。後遺症の等級認定を受ける際には、被害者の方はまず必要資料を保険会社に提出します。しかし保険会社は等級認定の申請を受け付けているだけで、実際の認定は損害保険料率算出機構が行っているのです。 後遺症の認定機関について

後遺症認定の流れって?

後遺症認定の流れは、①医師から症状固定の診断を受ける②必要資料を窓口となる保険会社に提出する③資料が保険会社から自賠責調査事務所に送られる④調査事務所で審査が行われる⑤窓口となる保険会社から結果等が通知される、というものになります。後遺症認定の申請方法には「事前認定」と「被害者請求」があり、どちらを選ぶかによって、②で被害者が提出する資料と窓口となる保険会社が変わります。 後遺症認定までの流れの詳細

事前認定と被害者請求の違いは?

事前認定では、後遺障害診断書以外の必要資料を保険会社が揃えてくれるので、被害者としては手間が省けます。身体的な異常が、検査によって客観的に確認できる場合には、事前認定が向いています。被害者請求では、被害者自身が必要な資料を全て集める必要があり、手間がかかります。自覚症状のみの後遺症や症状の存在自体の証明が困難な場合には、被害者請求をした方が認定されやすい場合もあります。 事前認定と被害者請求の違いについて

この記事の監修弁護士

岡野武志弁護士

アトム法律事務所弁護士法人
〒100-0014 東京都千代田区永田町1-11-28 合人社東京永田町ビル9階

第二東京弁護士会所属。アトム法律事務所は、誰もが突然巻き込まれる可能性がある『交通事故』と『刑事事件』に即座に対応することを使命とする弁護士事務所です。国内主要都市に支部を構える全国体制の弁護士法人、年中無休24時間体制での運営、電話・LINEに対応した無料相談窓口の広さで、迅速な対応を可能としています。

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