後遺障害認定の異議申立｜事前認定か被害者請求かで成功確率は変わる!?

そもそも、異議申立という言葉自体、聞きなれない言葉でよくわからないという方もいらっしゃるかと思います。

後遺障害の認定と何やら関連がありそうですが、具体的に異議申立とは何かについて、まずは確認していきたいと思います！

後遺障害の認定に対する異議申立

異議申立とは!?

自賠責保険に対して後遺障害の申請をしたものの、非該当であったなど被害者が結果に納得出来ない場合もあります。

そのような場合に、自賠責保険に対して後遺障害認定の再判断を求める不服申立ての方法が異議申立になります。

後遺障害は初回の申請の場合、損害保険料率算出機構という機関が認定しますが、具体的な審査は原則として

損害保険料率算出機構内の自賠責損害調査事務所

という機関が行います。

一方、異議申立の場合も、損害保険料率算出機構という機関が認定するという点は初回の申請と同様になります。

しかし、異議申立の場合、具体的な審査は審査の客観性・専門性を確保するため、弁護士・専門医・学識経験者など外部の専門家で構成される

損害保険料率算出機構内の自賠責保険審査会

という機関が行います。

なお、異議申立は、自賠責保険が一度判断を下したものに対する再判断であることから、判断が初回の申請より厳しい傾向にあります。

※例外あり

後遺障害の異議申し立て認容の確率はどれくらい？

先ほど、異議申立の判断は、初回の申請より厳しい傾向にあるとお伝えしました。

では、具体的に、異議申立が認められ、自賠責保険の後遺障害認定の判断が変わる確率はどれくらいなのでしょうか？

少し前のデータではありますが、損害保険料算出機構が、異議申立に対する審査結果の統計を公表しており、下記の表のようになっております。

表のとおり、異議申立により、等級認定の判断が変わるのは、全体の5％程度であり、異議申立が認められる確率はかなり低いのが実情です。

※損害保険料算出機構平成25年度の事業概況参照

後遺障害の異議申立に医療照会や意見書は必要か？

このように異議申立が認められる確率が低いのは、漫然と結果に対する不満や自覚症状を訴えるだけの異議申立が多いのも一因と考えられます。

確かに、異議申立は方法にもよりますが、基本的には異議申立書という書面を提出先に提出すれば、受付はしてもらえます。

しかし、自賠責保険の後遺障害は詳細な認定基準が定められており、認定基準を満たしていると判断されなければ、後遺障害は認められません。

そのため、異議申立が認められるには、後遺障害の認定基準を踏まえた上で、後遺障害が認定されなかった理由を分析し対策を立てる必要があります。

具体的には、不足していると考えられる部分につき、医者に医療照会などを行い、異議申立のための医証を再度収集する必要があります。

その上で、被害者に残存する症状が認定基準を満たしていることを論理的・説得的に主張する意見書を作成する必要があります。

事前認定ではなく異議申立は被害者請求ですべき!?

異議申立にはどのような方法が？

では、後遺障害の認定の結果に対して異議申立をする場合、具体的にはどのような方法があるのでしょうか？

後遺障害認定の初回申請の方法

まず、自賠責保険への後遺障害の初回申請の方法には

• 事前認定
• 被害者請求

という二つの方法があります。

事前認定

事前認定とは、簡単に言うと相手方任意保険会社が主体となって、被害者の後遺障害の等級認定を事前に確認する方法のことです。

被害者請求

それに対し、被害者請求とは、簡単に言うと被害者が自分で直接相手の自賠責保険に後遺障害の等級認定を請求する方法のことです。

後遺障害認定の異議申立の方法

そして、初回申請同様、後遺障害認定の異議申立の方法にも

• 事前認定
• 被害者請求

という二つの方法があります。

ただし、初回申請を被害者請求の方法で行った場合、異議申立の方法も被害者請求の方法になります。

しかし、初回申請を事前認定の方法で行った場合、異議申立は事前認定の方法でも被害者請求の方法でも行えることになります。

異議申立の認容確率に違いあり!?

では、後遺障害の異議申立の方法により具体的にはどのような違いがあるのでしょうか？

うーん、後遺障害の異議申立をした件の回答が届いたのだが、異議申立てすら事前認定で進められてたのか…直接異議申立てした方が良かったのかなぁ…

— 🔞うに💉×4原神おやぢ 主60副45　unityan@mstdn.jp⚠️ (@unityan) December 19, 2013

上のツイートをした方は、事前認定の方法で異議申立をしたものの、被害者請求の方法で申請すればよかったのではないかと考えているようです。

では、事前認定よりも後遺障害の異議申立は被害者請求の方法のほうが認められる確率が高まるということはあるのでしょうか？

事前認定の方法

異議申立を事前認定の方法で行った場合、異議申立書の提出先は、相手方任意保険会社となります。

異議申立書を受領した相手方任意保険会社が異議申立の手続を行うため、被害者は

提出する書類の把握・コントロールができない

ことになります。

なお、事前認定の場合、自賠責保険に対する保険金（相当額）請求の手続きを含んでいないため、

等級が認定されても、すぐには自賠責保険金（相当額）を受領できない

ことになります。

被害者請求の方法

一方、異議申立を被害者請求の方法で行った場合、異議申立書の提出先は、相手方自賠責保険会社となります。

そして、被害者自身で異議申立の手続を行うため、被害者は

提出する書類の把握・コントロールができる

ことになります。

なお、被害者請求の場合、自賠責保険に対する保険金（相当額）請求の手続きを含んでいるため、

等級が認定されれば、相手方との示談前に自賠責保険金（相当額）を受領できる

ことになります。

異議申立は弁護士に依頼すべき!?

岡野弁護士のご解説で、後遺障害の異議申立は被害者請求の方法で、

• 認定基準を意識した異議申立書や意見書の作成
• 医師に対する医療照会や医療記録の取り寄せなどの追加医証の収集

ができれば認容の確率が高まることがわかりました。

とはいえ、実際には上記のことを被害者ご自身で行うのは知識も経験もなく困難な場合が多いと考えられます。

そこで、

弁護士に後遺障害の異議申立を被害者請求の方法で行うことを依頼

することにより、実質的にも認容の確率を高めることができます。

異議申し立ての結果がダメだった場合にも方法が!?

先ほどお伝えしたとおり、後遺障害の異議申立が認められる確率はかなり低く、異議申立をしても結果が変わらないこともあります。

しかし、異議申立の結果がダメだった場合にも、後遺障害の認定結果を争う他の方法があります。

紛争処理機構への申請という方法

まず、自賠法に基づく指定紛争処理機関である自賠責保険・共済紛争処理機構に紛争処理申請の申立をするという方法があります。

紛争処理申請の申立を受けた自賠責保険・共済紛争処理機構は、

• 弁護士
• 医師
• 学識経験者

が紛争処理委員を務める紛争処理委員会が提出された書面などで審査を行い、調停結果を通知します。

費用は無料であり、原則として書面のみで判断され、当事者の出席は不要です。

なお、紛争処理申請は１度だけしか行えません。

裁判という方法

また、相手方を被告として裁判を起こすという方法もあります。

裁判所では自賠責保険の認定結果に拘束されず、判決などにおいて、後遺障害の判断をすることになります。

とはいえ、裁判所は自賠責保険の認定結果を重視していると考えられます。

そのため、自賠責保険の申請時とは異なる新たな有力資料を提出しないと、自賠責保険の認定結果と変わらない認定になることがほとんどです。

費用は有料であり、当事者の出席が必要となります。

判決内容に不服がある場合には上訴という制度が設けられています。

異議申立とその他の方法との違い

異議申立の場合、あくまで判断する機関は、初回に審査した損害保険料率算出機構内の組織ということになります。

それに対し、上記の二つの方法では、判断権者が初回に審査した損害保険料算出機構とは別の機関になる点が異なります。

また、費用が無料である点は紛争処理機構への申請と共通し、提起にお金の掛かる裁判とは異なることになります。

さらに、当事者の出席が原則不要である点も紛争処理機構への申請と共通し、出席が必要な裁判とは異なることになります。

最後に異議申立は何度でも可能な点が、回数に制限のある他の二つの方法と違う点といえます。

※醜状障害などでは面談行われる場合あり

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後遺障害の認定に対する異議申立に関し弁護士に詳しく尋ねるなら

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まとめ