事前認定で後遺障害14級が非該当！？異議申し立てを被害者請求でできる？

そもそも、事前認定や異議申立という言葉自体、聞きなれない言葉ですよね。

後遺障害の手続きと何やら関連がありそうですが、具体的に事前認定や異議申立とは何かについて、まずは確認していきたいと思います！

事前認定に対する異議申立とは？

事前認定とは

自賠責への後遺障害の申請方法

事前認定とは、簡単に言うと相手方任意保険会社が窓口となり、被害者の自賠責保険の後遺障害の等級認定を事前に確認する方法のことです。

交通事故の加害者が、自賠責保険だけではなく任意保険にも加入している場合、被害者は、任意保険会社から

• 自賠責保険金分
• 自賠責保険金分を超える任意保険会社負担分

を一括して支払ってもらうことになります。

この制度のことを一括払制度といいます。

相手方任意保険会社は、被害者に一括払いをした後、自賠責保険から、自賠責保険金分を回収します。

この制度のことを加害者請求といいます。

この制度が自賠法15条を根拠としていることから15条請求とも呼ばれています。

被保険者は、被害者に対する損害賠償額について自己が支払をした限度においてのみ、保険会社に対して保険金の支払を請求することができる。

出典：自動車損害賠償保障法第15条

この加害者請求の前提として、一括払いをする相手方任意保険会社は、自賠責から支払われる保険金分をあらかじめ確認する必要があります。

その一環として、被害者の自賠責保険の後遺障害の等級認定を事前に確認する事前認定という方法があります。

事前認定は、相手方任意保険会社から第三者機関である損害保険料率算出機構に損害調査を委託する方法で行われます。

事前認定のメリット

ご覧頂いたとおり、事前認定は相手方任意保険会社が主体となり、相手方任意保険会社のために行われる手続といえます。

そのため、後遺障害の申請の必要書類の収集や費用負担は、原則として相手方任意保険会社となるため、被害者からすると

• 資料収集の負担が少ない
• 費用負担がない

ことがメリットといえます。

事前認定のデメリット

また、ご覧頂いたとおり、事前認定は相手方任意保険会社が主体となり、加害者請求の前提として行われる手続といえます。

そのため、後遺障害の申請の手続きに、原則被害者は関与できず、自賠責保険に対する保険金（相当額）請求手続きに先行して行われるため、

• 手続きが不透明
• 等級が認定されても、すぐには自賠責保険金（相当額）を受領できない

ことが被害者にとってのデメリットといえます。

異議申立とは

もっとも、事前認定などにより、後遺障害の申請をしたものの、被害者が認定結果に納得出来ない場合もあります。

そのような場合に、自賠責保険に対して、後遺障害認定の再判断を求める不服申立ての手続きが異議申立になります。

事前認定などによる初回審査の場合には、審査は原則として損害保険料算出機構内の自賠責損害調査事務所で行われます。

それに対し、異議申立の場合には、審査の客観性・専門性を確保するため、弁護士・専門医・学識経験者など外部の専門家で構成される

自賠責保険審査会

で審査されます。

異議申立は、事前認定などの申請に対し、自賠責保険が一度判断を下したものに対する再判断であることから、

判断が事前認定などより厳しい傾向

にあります。

異議申立が認められる可能性は？

先ほど、異議申立の判断は、事前認定などより厳しい傾向にあるとお伝えしました。

では、具体的に、異議申立が認められ、自賠責の等級認定の判断が変わる可能性はどれくらいなのでしょうか？

少し前のデータではありますが、損害保険料率算出機構が、異議申立に対する審査結果の統計を公表しており、下記の表のようになっております。

表のとおり、異議申立により、等級認定の判断が変わるのは、全体の5％程度であり、異議申立が認められる可能性はかなり低いのが実情です。

※損害保険料率算出機構平成25年度の事業概況参照

後遺障害の事前認定で非該当の場合

異議申立の手続きをすべき？

このように、異議申立が認められる可能性がかなり低いのであれば、以下のツイートをされた方のように思われる方も多いと思います。

異議申立してもどうせ覆らないだろうし、無駄に弁護士行政書士費用がかかるだけだろうし、これで納得するしかないのかな。明日一応整骨院の先生に相談してみよう。 pic.twitter.com/Q1FsCovq

— もんいち (@shun1_r0) May 30, 2012

実際のところ、後遺障害の事前認定で非該当であった場合、異議申立の手続きをすべきなのでしょうか？

もちろん、ケースバイケースではありますが、事前認定で後遺障害の申請をした場合には、異議申立の手続きをした方がいいことが多いようです。

自賠責損害調査事務所において、どのような審査が行われているか正確にはわかりませんが、事前認定の場合、

顧問医が審査に十分関与せず、判断が困難な事案でも、本部などの上部機関で審査せず、調査事務所の担当者が判断

している事が多いのではないかとも考えられているからです。

もしそうであれば、異議申立により、外部の専門家で構成される自賠責審査会で審査されれば、等級変更がされる可能性もあるといえるからです。

異議申立は被害者請求ですべき？

では、異議申立をする場合、どのような方法で申請すべきなのでしょうか？

うーん、後遺障害の異議申立をした件の回答が届いたのだが、異議申立てすら事前認定で進められてたのか…直接異議申立てした方が良かったのかなぁ…

— 🔞うに💉×4原神おやぢ 主60副45　unityan@mstdn.jp⚠️ (@unityan) December 19, 2013

上のツイートをされた方は、事前認定の方法で異議申立をされたようですが、後遺障害の申請を事前認定の方法で行った場合でも

異議申立は被害者請求

の方法で申請することが可能です。

そこで、ここからは異議申立を事前認定で申請した場合と被害者請求で申請した場合とを検証していきたいと思います。

事前認定で申請した場合

事前認定で異議申立を申請した場合、異議申立書の提出先は、相手方任意保険会社となります。

異議申立書を受領した相手方任意保険会社が異議申立の手続きを行うため、被害者は

提出する書類の把握・コントロールができない

ことになります。

また、事前認定の場合、自賠責保険に対する保険金（相当額）請求の手続きを含んでいないため、

等級が認定されても、すぐには自賠責保険金（相当額）を受領できない

ことになります。

被害者請求で申請した場合

一方、被害者請求で異議申立を申請した場合、異議申立書の提出先は、相手方自賠責保険会社となります。

そして、被害者自身で異議申立の手続きを行うため、被害者は

提出する書類の把握・コントロールができる

ことになります。

また、被害者請求の場合、自賠責保険に対する保険金（相当額）請求の手続きを含んでいるため、

等級が認定されれば、相手方との示談前に自賠責保険金（相当額）を受領できる

ことになります。

むちうちで14級9号を狙う場合

特にむちうちで14級9号が認定されるか争いになるケースでは、異議申立を事前認定で行うことには慎重になる必要があります。

画像等での他覚的所見のないむちうちで14級9号が認定されるか争いになる場合、後遺障害等級が認定されるかは提出書類の内容が大きく影響します。

そのため、保険会社が提出した書類の内容を被害者が把握できない事前認定では、異議申立をしても非該当のままの可能性が高いといえます。

後遺障害の認定に異議がある場合の他の申請方法

実は、異議申立以外にも、後遺障害の認定結果に納得できない場合に、その認定結果を争う方法があります。

ここからは、その方法についてご紹介していきたいと思います。

紛争処理機構への申し立て

まず、自賠責保険・共済紛争処理機構に紛争処理申請をするという方法があります。

紛争処理申請を受けた自賠責保険・紛争処理機構は、

• 弁護士
• 医師
• 学識経験者

が紛争処理委員を務める紛争処理委員会が提出された書面などで審査を行い、調停結果を通知します。

費用は無料であり、原則として書面のみで判断され、当事者の出席は不要です。

なお、紛争処理申請は１度だけしか行えません。

裁判を起こす

また、加害者を被告として裁判を起こすという方法もあります。

裁判所では自賠責保険の認定結果に拘束されず、判決などにおいて、後遺障害の判断をすることになります。

とはいえ、裁判所は自賠責保険の認定結果を重視していると考えられます。

そのため、自賠責保険の申請時とは異なる新たな有力資料を提出しないと、自賠責保険の認定結果と変わらない認定になることがほとんどです。

費用は有料であり、当事者の出席が必要となります。

判決内容に不服がある場合には上訴という制度が設けられています。

異議申立と他の方法との比較

異議申立の場合、あくまで判断するのは、初回に審査した損害保険料算出機構内の組織ということになります。

それに対し、上記の二つの方法では、判断権者が初回に審査した損害保険料算出機構とは別の組織になる点が異なります。

また、費用が無料である点は紛争処理機構への申立と共通し、提起にお金の掛かる裁判とは異なることになります。

さらに、当事者の出席が原則不要である点も紛争処理機構への申立と共通し、出席が必要な裁判とは異なることになります。

最後に異議申立は何度でも可能な点が、回数に制限のある他の二つの方法と違う点といえます。

※醜状障害などでは面談行われる場合あり

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まとめ