後遺障害の認定の手続きの流れ|自賠責保険の認定基準も等級別にご紹介!

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弁護士事務所の掲載順と弁護士の力量とは無関係です。相性を考慮して、ご自身に合った弁護士をお探しください。

この記事のポイントをまとめると

後遺障害の適切な等級が認定されるには、症状固定の判断と診断書の書き方が重要

後遺障害等級認定の申請手続きには事前認定と被害者請求がある

自賠責保険では、後遺障害の認定基準が等級別に定められている

自賠責保険における後遺障害認定手続きの流れについて知りたい方はぜひご一読下さい。

岡野武志弁護士
交通事故と刑事事件を専門とするアトム法律事務所の代表弁護士。

交通事故により怪我を負った方の中には、治療をしたものの、痛みや可動域制限等の症状が残ってしまったという方も多いかと思います。

その場合、以下のツイートをされた方のように、後遺障害認定手続きを保険会社にすすめられることがあるかと思います。

もっとも、後遺障害が認定されるまでの手続きの流れについては、詳しくご存知ではないという方も多いのではないでしょうか?

そこで、こちらの記事では、後遺障害が認定されるまでの手続きの流れについてお伝えしていきたいと思います!

後遺障害認定の流れ①|症状固定~後遺障害診断書作成

後遺障害認定の流れ①|症状固定~後遺障害診断書作成

自賠責保険では後遺症の一部が後遺障害に認定

そもそも、後遺障害等級認定手続きとは何のために必要になるのでしょうか?

交通事故により後遺症が残ってしまったという話は日常的にもよく耳にするかと思います。

この「後遺症」とは、一般的に急性期症状(事故直後から一定期間の強い症状)が治った後も、体に残る痛みや機能障害等の症状や障害をいいます。

そして、交通事故により後遺症が残った場合、当然それに対する損害賠償が問題となります。

しかし、日々数多く発生している交通事故による後遺症について、全て一から損害賠償を判断するのでは、

迅速な解決が図れない

同じような後遺症に対して損害賠償額が大きく異なる不公平が生じる

ことになってしまいます。

そこで、自賠責保険では、迅速・公平な賠償のため、後遺症のうち後遺障害として認定されたものだけを損害賠償の対象にしています。

つまり、「後遺症」と「後遺障害」は一般的にはほぼ同じ意味で使われますが、交通事故においては、後遺症と後遺障害は明確に区別されます。

自賠責保険では、後遺障害は以下のように定義されています。

自賠責保険の後遺障害の定義

症状固定時に残存する精神的又は身体的な障害が

交通事故と相当因果関係を有し

将来においても回復が困難と見込まれるものであって

その存在が医学的に認められ

労働能力の喪失を伴うもので

その程度が自動車損害賠償保施行令の等級に該当するもの

つまり、自賠責保険では、後遺症のうち、上記の定義に該当する一部のものだけが後遺障害として認定されるという関係にあります。

さらに、自賠責保険では、障害の程度に応じて等級を定めています。

そして、等級ごとに慰謝料の金額や逸失利益を計算するための労働能力喪失率を定めることで、さらに迅速・公平な賠償を実現させています。

後遺障害認定手続きにおける症状固定の重要性

自賠責保険における後遺障害等級認定手続きの必要性がわかったところで、ここからは具体的な流れを確認していきましょう。

まず、後遺障害等級が認定されるまでの大まかな流れは以下の図のとおりになります。

後遺障害等級認定の流れ

そして、ここからはその中でも特に重要となる上記の図のオレンジで記載されている部分について詳しくお伝えしていきたいと思います。

まずは、症状固定です。

後遺障害等級の認定の手続きにおいて、症状固定は以下のように非常に重要な意味があります。

後遺障害等級認定の判断の基準時

まず、先ほどの後遺障害の定義にも記載されているとおり、症状固定時に残存している症状について、後遺障害等級の認定が判断されます。

つまり、症状固定は後遺障害等級認定の判断の基準時を決めるという重要な意味を有することになります。

そのため、症状固定の時期の判断を誤ると適切な等級が認定されなかったり、認定そのものがされず非該当になってしまう可能性もあります。

後遺障害の認定申請の時効の始期

お伝えしたとおり、症状固定日の症状が後遺障害の等級認定の判断対象になります。

このことを反対から言うと、症状固定にならないと、後遺障害の認定申請をすることはできないということになります。

そして、後遺障害の認定申請には時効がある場合がありますが、後遺障害申請が可能になる症状固定日が時効の基準時になるという意味も有します。

後遺障害の賠償請求の時効の始期

また、後遺障害の等級が認定された場合、等級に応じた後遺障害慰謝料や逸失利益などの損害賠償請求が可能になります。

そして、不法行為となる交通事故の損害賠償請求権の時効について、民法では以下のように規定されています。

不法行為による損害賠償の請求権は、被害者又はその法定代理人が損害及び加害者を知った時から三年間行使しないときは、時効によって消滅する。

不法行為の時から二十年を経過したときも、同様とする。

そして、後遺障害に関する損害賠償については、症状固定にならないと損害が確定しないため、損害を知ることができません。

そのため、通常、損害を知ることができる症状固定日が後遺障害に関する損害賠償請求権の3年の時効の基準時になるという意味も。

このように、後遺障害等級の認定の手続きの流れにおいて、症状固定は非常に重要な意味を有します。

なお、交通事故において、症状固定は、後遺障害等級の認定の手続き以外でも重要な意味を有します。

大まかには以下のような意味を有することになります。

交通事故における症状固定の意味
番号 意味 備考
症状固定後の通院の治療費は自己負担 損害賠償請求問題の早期解決を図るため
後遺障害の様々な基準時 ・症状固定日の症状が判断対象
・後遺障害申請の時効の始期
・後遺障害に関する損害賠償請求の時効の始期
傷害分の損害賠償の終期 入通院慰謝料は症状固定日までの期間等で決定

より詳しく症状固定について知りたいという方は、以下の記事もぜひご覧になってみて下さい!

後遺障害の認定には診断書の書き方が影響する

症状固定の時期になったら、後遺障害等級認定の申請のため、後遺障害診断書の作成依頼という手続きが必要になります。

自賠責保険における後遺障害等級認定において、後遺障害診断書の書き方は非常に大きな影響を及ぼします。

交通事故における後遺障害等級認定は、基本的に書類の記載内容のみから判断する書面主義が採用されているからです。

自賠責保険における後遺障害診断書には、通常の診断書とは違う定型の書式があり、通常は保険会社から書式を入手します。

後遺障害診断書を作成できるのは医師のみで、整骨院・接骨院で施術を行う柔道整復師は作成できませんので、その点は注意が必要です。

なお、後遺障害等級認定の申請のための診断書の料金を被害者と加害者(側の会社)のどちらが負担するかは争いになる場合があります。

後遺障害等級認定の申請のための診断書の書き方や料金の問題については、以下の記事もぜひご覧になってみて下さい!

回答者:アトム法律事務所の岡野弁護士

後遺障害の適切な等級が認定されるには、症状固定の判断や診断書の書き方が重要になってきます。

もっとも、症状固定の判断や診断書の書き方について、交通事故に関わった経験の少ない被害者の方だけで適切な判断を下すのは困難な面もあります。

そのため、症状固定の判断や診断書の書き方について適切な判断をするには、交通事故の経験が豊富な弁護士依頼するのが有効な手段といえます。

後遺障害認定の流れ②|二つの申請手続き

後遺障害認定の流れ②|二つの申請手続き

そして、自賠責保険に対する後遺障害等級認定の申請には

事前認定

被害者請求

という二つの手続きが考えられます。

ここからは、それぞれの手続きについて、詳しくお伝えしていきたいと思います。

ⅰ保険会社に認定申請を任せる事前認定手続き

事前認定とは

相手方任意保険会社窓口となって、被害者の後遺障害等級認定を事前に確認する手続き

のことであり、簡単に言うと、後遺障害の認定申請を保険会社に任せる手続きになります。

交通事故の加害者が、自賠責保険だけではなく任意保険にも加入している場合、被害者は、任意保険会社から

自賠責保険金分

自賠責保険金分を超える任意保険会社負担分

を一括して支払ってもらうことになります。

この制度のことを一括払制度といいます。

相手方任意保険会社は、被害者に一括払いをした後、自賠責保険から、自賠責保険金分を回収します。

この制度のことを加害者請求といい、自賠法15条を根拠としていることから15条請求とも呼ばれています。

被保険者は、被害者に対する損害賠償額について自己が支払をした限度においてのみ、保険会社に対して保険金の支払を請求することができる。

この加害者請求の前提として、一括払いをする相手方任意保険会社は、自賠責から支払われる保険金分をあらかじめ確認する必要があります。

その一環として、被害者の後遺障害の等級認定を事前に確認する手続きが事前認定になります。

事前認定の大まかな流れは以下の図のとおりです。

事前認定の流れ

なお、後遺障害の事前認定については、以下の記事により詳しく記載されていますので、ぜひご覧になってみて下さい!

ⅱ被害者が自ら認定申請する被害者請求手続き

一方、被害者請求とは、

被害者自身申請主体となって、直接相手の自賠責保険後遺障害等級認定の申請をする手続き

になります。

簡単に言うと、後遺障害の認定申請を被害者が自ら行う手続きになります。

自動車損害賠償保障法には以下のような条文があります。

第三条の規定による保有者の損害賠償の責任が発生したときは、被害者は、政令で定めるところにより、保険会社に対し、保険金額の限度において、損害賠償額の支払をなすべきことを請求することができる。

被害者保護という自賠責の目的を果たすため、保険契約の当事者ではない、被害者に直接請求する権利を認めたものです。

被害者は保険契約の当事者ではないため、条文上「保険金」ではなく「損害賠償額」の支払を請求することになっています。

上の条文は、その場合の自賠責保険への損害賠償額の請求方法を規定したものです。

被害者が請求することや根拠条文から、被害者請求16条請求などと呼ばれています。

この被害者請求で支払われる損害賠償額を決定するために、被害者請求の手続の中で、後遺障害の等級認定が同時に行われます。

つまり、被害者請求には

後遺障害等級認定申請という側面

自賠責保険保険金(相当額)請求という側面

の二つの側面があるということになります。

被害者請求の大まかな流れは以下の図のとおりです。

被害者請求の流れ

なお、後遺障害の被害者請求については、以下の記事により詳しく記載されていますので、ぜひご覧になってみて下さい!

二つの申請手続きのメリット・デメリットは?

上記のとおり、自賠責保険に対する後遺障害等級認定の申請には二つの手続きがあります。

もっとも、この二津の手続きは、具体的にはどういった点に違いが出てくるのでしょうか?

ここからは、事前認定の手続きと被害者請求の手続きのメリット・デメリットをそれぞれお伝えしたいと思います。

事前認定手続き

事前認定手続きのメリット

先ほどお伝えしたとおり、事前認定は相手方任意保険会社が主体となり、相手方任意保険会社のために行われる手続きといえます。

そのため、後遺障害等級認定の申請の必要書類の収集や費用負担は、原則として相手方任意保険会社となるため、被害者からすると

資料収集の負担が少ない

費用負担がない

ことがメリットといえます。

事前認定手続きのデメリット

こちらも先ほどお伝えしたとおり、事前認定は相手方任意保険会社が主体となり、加害者請求の前提として行われる手続きといえます。

そのため、後遺障害等級認定の申請の手続きに、原則被害者は関与できず、自賠責保険に対する保険金(相当額)請求手続きに先行して行われるため、

手続き不透明

等級が認定されても、すぐには自賠責保険金(相当額)受領できない

ことが被害者にとってのデメリットといえます。

被害者請求手続き

被害者請求のメリット

被害者請求のメリット・デメリットは、基本的に事前認定の場合のメリット・デメリットの逆になります。

具体的には、被害者が申請主体であり、自賠責保険に対する保険金請求を含んでいることから

提出書類時期コントロールできる

相手方との示談前に自賠責保険から保険金を受け取れる

ことがメリットといえます。

被害者請求のデメリット

他方、被害者が申請主体であるため

必要書類や画像の収集負担

費用負担

を負うことになるのがデメリットといえます。

お伝えしてきた事前認定と被害者請求という二つの後遺障害等級認定申請手続きを比較したものが以下の表になります。

後遺障害の認定申請手続きの比較
認定申請手続き 事前認定 被害者請求
申請主体 任意保険会社 被害者本人
メリット ・資料収集の負担少ない
・費用負担なし
・提出書類や時期を決定できる
・示談前にお金が入る
デメリット ・意見書つけられるおそれ
・示談までお金入らない
・資料収集の負担大きい
・費用負担

なお、各手続きのメリット・デメリットとして出てきた後遺障害等級認定の申請のための必要書類に関しては、以下の記事もぜひご覧下さい!

回答者:アトム法律事務所の岡野弁護士

ご覧頂いたとおり、事前認定と被害者請求にはそれぞれメリット・デメリットがありますが、

後遺障害等級の認定に争いのあるケースでは被害者請求の手続きが望ましい

と考えられます。

後遺障害等級の認定は提出書類が重要となるところ、事前認定の場合、相手方任意保険会社は必要最低限の書類しか提出してくれないからです。

それに対し、被害者請求の場合、必要書類以外の認定に有利な医療関係の資料や意見書等も添付でき、それにより適切な認定の確率を高められます。

なお、後遺障害等級認定の申請を弁護士に依頼すれば

書類収集の手間が省ける

認定に有利となる医療関係の資料や意見書の収集やアドバイスを受けられる

などのメリットがあります。

そのため、被害者請求による後遺障害等級認定の申請をする場合には特に弁護士に依頼するメリットが大きいと考えられます。

後遺障害の申請を弁護士に依頼するメリットについては、以下の記事により詳しく記載されていますので、ぜひご覧になってみて下さい!

後遺障害認定の流れ③|等級の認定手続き

後遺障害認定の流れ③|等級の認定手続き

自賠責保険における後遺障害の認定機関・方法

自賠責保険会社は、後遺障害等級認定申請の書類を受け取ると、書類に不備がないか確認した上で、

損害保険料率算出機構における自賠責損害調査事務所

に書類を送付する手続きを行います。

後遺障害等級認定の調査は、原則として書類を送付された自賠責損害調査事務所が行います。

ただし、後遺障害の等級認定の判断が困難な事案は、上部機関である地区本部・本部においてより慎重な審査が行われることになります。

さらに、高次脳機能障害や非器質性精神障害等高度な専門知識が要求される特定事案自賠責保険審査会で特に慎重かつ客観的に判断されます。

自賠責保険では、原則として提出された書類に基づいて後遺障害等級認定を判断する書面主義という方法が採用されています。

ただし、必要に応じて照会や現場検証をする場合もあり、顔の傷等の醜状障害の場合は例外的に面談をする場合もあります。

自賠責保険会社は、自賠責損害調査事務所などが行った損害調査の結果報告を受けた上で、後遺障害に関する支払額を決定します。

つまり、後遺障害を実質的に認定する機関は損害保険料率算出機構ということになります。

事案の内容と実際に審査する機関
事案の内容 審査機関 判断
通常の後遺障害事案 自賠責損害調査事務所 慎重
等級認定の判断が困難な事案 地区本部・本部 より慎重
・高次脳機能障害が問題になる事案
・非器質性精神障害が問題になる事案
自賠責保険審査会 特に慎重

自賠責保険における後遺障害の等級別認定基準

そして、自賠責保険における後遺障害認定は、残存する症状の程度が自賠法施行令に定められた等級に該当するかにより判断されます。

もっとも、自賠法施行令に定められた等級表は抽象的な記載が多く、これだけでは後遺障害等級が認定されるかどうかの判断は困難です。

そのため、実務的には、自賠責保険の支払基準で準用すると定められている労災の後遺障害の認定基準を満たすか否かにより判断されます。

そして、労災の後遺障害の認定基準は、部位・障害の内容・等級ごとに詳細に認定基準を定めています。

後遺障害の認定基準については、以下の記事により詳しく記載されていますので、ぜひご覧になってみて下さい!

そして、具体的な各等級ごとの後遺障害の認定基準については、以下のリンク先もぜひご覧になってみて下さい。

↓↓数字をクリックすれば後遺障害の等級別の認定基準を見れます!
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13 14

自賠責保険において、後遺障害と認定された場合には、それに対する損害賠償金の支払いを請求することができます。

もっとも、具体的な金額は請求先や請求方法により違いがあり、計算するのには手間が掛かります。

そこで便利なのが、以下の慰謝料計算機です。

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後遺障害の認定結果に不満がある場合の手続き

自賠責保険から後遺障害認定結果が返ってきたものの、非該当や想定の等級より低かった等、結果に不満がある場合もあるかと思います。

そういった場合には、後遺障害認定結果を争うために、いくつかの手続きを取ることが考えられます。

そこで、最後に後遺障害の認定結果に不満がある場合の手続きにつき、下記の図に沿ってお伝えしていきたいと思います!

後遺障害の認定結果通知後の流れ

①異議申し立て

まずは、自賠責保険に対して後遺障害等級認定の再判断を求める不服申立ての方法である異議申し立てという手続きを取ることが考えられます。

異議申立の場合、具体的な審査は審査の客観性・専門性を確保するため、弁護士・専門医・学識経験者など外部の専門家で構成される

損害保険料率算出機構内の自賠責保険審査会

という機関が行います。

異議申立も、原則書面審査のため、異議申立書書き方が重要になりますが、より詳しいことは以下の記事に記載されています。

なお、異議申立は、自賠責保険が一度判断を下したものに対する再判断であることから、判断が初回の申請より厳しい傾向にあります。

具体的には、少し前のデータですが、後遺障害認定に対する異議申立が認められる確率5%程度という統計が以下のとおりあります。

後遺障害の認定の異議申立の結果
平成25年度 平成24年度
等級変更あり 4.88 6.06
等級変更なし 92.93 91.76
再調査・時効等 2.18 2.18

※損害保険料算出機構平成25年度の事業概況参照

②紛争処理申請

また、自賠法に基づく指定紛争処理機関である自賠責保険・共済紛争処理機構紛争処理申請をするという手続きが考えられます。

紛争処理申請の申立を受けた自賠責保険・共済紛争処理機構は、

弁護士

医師

学識経験者

が紛争処理委員を務める紛争処理委員会が提出された書面などで審査を行い、調停結果を通知します。

費用は無料であり、原則として書面のみで判断され、当事者の出席は不要です。

なお、自賠法に基づく指定紛争処理機関である紛争処理機構の調停は、自賠責保険の枠組みの中での最終の不服申立て方法として位置づけられます。

そのため、紛争処理申請は、異議申し立てと異なり、1回のみしか申請できず、2回目の申請ができない点に注意する必要があります。

紛争処理機構への申請は異議申し立てを1回ないし複数回行った後で、慎重に検討した上で行う必要があります。

③民事裁判提起

さらに、加害者を被告とする民事裁判を提起するという手続きを取ることも考えられます。

裁判所では、自賠責保険の後遺障害等級認定結果に拘束されず、判決などにおいて、後遺障害の認定をすることになります。

とはいえ、裁判所は自賠責保険の後遺障害等級認定結果を事実上尊重していると考えられます。

そのため、自賠責保険の申請時とは異なる新たな有力資料を提出しないと、自賠責保険の認定結果と変わらない認定になることがほとんどです。

費用は有料であり、当事者の出席が必要となります。

判決内容に不服がある場合には、上訴という制度が設けられています。

なお、ご紹介した後遺障害の認定結果に不満がある場合の異議申し立て等の手続きは、以下の記事に詳しく記載されていますので、ぜひご覧下さい!

回答者:アトム法律事務所の岡野弁護士

ご覧頂いたとおり、後遺障害等級認定結果に不満がある場合には、認定結果を争うためのいくつかの手続きが用意されています。

もっとも、上記の方法により、実際に後遺障害等級認定が非該当という結果から変更される確率はかなり低いというのが実情です。

そんな中で、少しでも後遺障害認定結果が変更される確率を高めるには、弁護士などの専門家依頼するのが有効な方法といえます。

なお、後遺障害の認定に対する異議申立手続きの弁護士への依頼については、以下の記事により詳しく記載されていますので、ぜひご覧下さい!

最後に、ご紹介してきた後遺障害等級認定の結果が非該当だった場合の手続きを表にまとめてみましたので、参考にしてみて下さい。

後遺障害等級の認定結果を争うための手続きの比較
手続き 異議申立 紛争処理申請 民事裁判提起
判断機関 損害保険料率算出機構 紛争処理委員会 裁判所
費用 無料 無料 有料
当事者の出席 不要※ 不要※ 必要
不服申立 何度でも可能 上訴

※醜状障害などでは面談行われる場合あり

自賠責保険の後遺障害の認定を弁護士に相談したい方へ

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最後に一言アドバイス

それでは、最後になりますが、自賠責保険における後遺障害の認定の手続きについてお悩みの方に一言アドバイスをお願いします。

回答者:アトム法律事務所の岡野弁護士

まず、自賠責保険において、後遺障害の適切な等級が認定されるには、症状固定の判断と診断書の書き方が重要になります。

また、後遺障害等級認定の申請手続きには、事前認定と被害者請求がありますが、適切に後遺障害等級認定されるには被害者請求が望ましいといえます。

そして、自賠責保険では、後遺障害の認定基準が等級別に定められており、適切に後遺障害等級認定されるには認定基準の理解も必要になってきます。

まとめ

いかがだったでしょうか。

このページを最後までお読みの方は、

自賠責保険における後遺障害認定手続き

について理解を深めていただけたのではないかと思います。

これを読んで弁護士に相談した方が良いと思った方も多いハズです。

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また、このホームページでは、交通事故に関する関連記事も多数掲載していますので、ぜひ参考にしてください!

皆さまのお悩みが早く解決するよう、お祈りしています。

この記事の監修弁護士

岡野武志弁護士

アトム法律事務所弁護士法人
〒100-0014 東京都千代田区永田町1-11-28 合人社東京永田町ビル9階

第二東京弁護士会所属弁護士。登録番号37890。大阪府生。高校卒業後渡米。ニューヨークから帰国後、司法試験に合格し、アトム東京法律事務所を設立。誰もが突然巻き込まれる可能性がある『交通事故』と『刑事事件』に即座に対応するために、全国体制の弁護士法人を構築。年中無休24時間体制で活動を続けている。

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