後遺症・後遺障害の保険金。交通事故で保険金を受け取るコツとは?

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悩み顔

事故で後遺症が残れば、その分保険金がもらえる?

補償を受けられる後遺症とそうでない後遺症の違いは?

交通事故の後遺症について適正に補償を受けるためには?

このページをご覧のあなたは、このようなことでお悩みではありませんか?

交通事故で不幸にも後遺症が残ったら、保険からせめて妥当な補償を受けたいですよね。しかし、実務上、全ての後遺症が補償の対象となるわけではありません。このページでは、「後遺症で保険金を受け取るためには?」という疑問に分かりやすくお答えします。

後遺症で保険金を受け取るためには?

交通事故でむちうち症になり、治療が終了しました。まだ手に痺れが残るんですが、後遺症として補償を受けられますか?
後遺症と「後遺障害」は違っていて、全ての後遺症が補償の対象になるわけではないんです。
知らなかったです。後遺症と「後遺障害」の関係について教えてください!

後遺症と交通事故の「後遺障害」

後遺症とは?

ここでいう交通事故の後遺症とは、交通事故による傷病が原因となって、その後に回復しないで残存してしまった肉体的・精神的な症状一般のことをいい、比較的広い概念ということができます。

交通事故の後遺障害とは?

これに対して、交通事故の「後遺障害」とは、交通事故による傷病が原因となり、医学的に適切な方法で治療を継続したにもかかわらず残存した、将来的に回復困難と見込まれる肉体的・精神的な症状のことで、かつ、その存在が医学的に認められ、労働能力の喪失を伴うものとして一定の基準に該当するものをいいます。

一言で説明すると長くなってしまいますが、簡単にいうと、後遺症よりも後遺障害の方が狭い概念で、後遺症のうち、以下で説明する要件を満たすものが「後遺障害」として認定されて、その後の補償を受けることが可能になるのです。

交通事故の後遺症交通事故の後遺障害
交通事故による傷病が原因となり、その後に回復しないで残存してしまった肉体的・精神的な症状一般交通事故による傷病が原因となり、医学的に適切な方法で治療を継続したにもかかわらず残存した、将来的に回復困難と見込まれる肉体的・精神的な症状のことで、かつ、その存在が医学的に認められ、労働能力の喪失を伴うものとして一定の基準に該当するもの
交通事故の後遺症の一部が交通事故の後遺障害として認定される

まずは十分な治療が前提!!

一般的な治療期間は?

後遺障害として認められるためには、まず前提として、適切な治療を継続したことが必要になります。

怪我の部位や態様、その程度によって治療にかかる期間はまちまちですが、それ以上治療を続けても効果が出ないと判断されると、治療は終了することになります。この治療に要する期間は、一般的には6ヶ月が目安とされることが多いといえます。

治療が終了すると、当然相手側からの治療費の支払いも終了し、後遺症が残っている場合は後遺障害の認定を受けてその補償を受けることになります。ですので、症状固定後も通院した場合、その部分の治療費は自己負担となりますので注意しましょう。

症状固定がポイント!!

後遺症がある場合、一般的にこの治療の打切り時期が、症状固定の時期ということになります。

症状固定の時期は、医師の判断が重視されますので、治療の経過をみながら、医師と適切な時期を相談していくことが重要となります。

保険会社が治療費等を支払う場合、保険会社から「そろそろ治療を打ち切りますよ。」ですとか「症状固定としましょう。」といわれることがあります。しかし、保険会社が負担する治療費をおさえる目的で早期の症状固定を迫ってくるケースもあるようですので、注意が必要です。

必要な治療をしっかりとするためにも、治療の打切りについて、ケースによっては慎重な判断が必要となるといえそうです。

後遺症の認定とは?

保険会社から、「そろそろ治療を打ち切ります」と迫られたんですが、まだ症状が残っています。どうすればいいですか?
治療を打ち切るかどうかを最終的に判断するのは治療を担当する医師になります。医師と相談しながら慎重に判断してもらうべきです。
改善の可能性があるのに打切ることがないようにしたいですね!

症状固定になったら申請しよう

症状固定の時期

症状固定は、上記しました通り一般的な治療期間である事故から6ヶ月経過した時点が目安とされます。

症状固定の判断は、基本的に治療に関わってきた医師がすることになります。そして実務上、症状固定の前後で、傷害に対する補償後遺障害に対する補償が明確に分けられることになります。そのため、症状固定は示談交渉についても大きなポイントの一つになります。

 

認定が「非該当」の場合の異議申立て

被害者自身あるいは保険会社が後遺障害の申請をすると、1ヶ月~数ヵ月後にその申請に対する結果が通知されることになります。

後遺障害の認定結果が、非該当、あるいは予想よりも認定された等級が低く納得できない場合、異議申立てができます。しかし、やみくもに同じ資料を用いて異議申立てをしてもほぼ認められません。

実際に、非該当とされたケースで異議申立てをし、その後等級が認められるケースは、非該当の認定に対する異議申立て全体のわずか5~6パーセントといわれており、なかなかハードルが高いのが現状です。

認定の審査も異議申立ても、その判断をする自賠責損害調査事務所は書面のみの審査により結果を判断することになるのです。そのため、認定のために必要な資料をどれだけ提出できるかがカギとなるということです。

この場合には、送られてきた後遺障害認定票に記載された理由を見ながら、不足していた資料を補う形で異議申立てをすることになります。この場合に専門の弁護士のサポートが必要となってくることが多いです。

 

「後遺障害」として認定されるために

「後遺障害」の要件

上記しましたように、交通事故での後遺症と「後遺障害」は異なります。それでは、交通事故での後遺症が「後遺障害」として認定されるためには、一般的に以下の表にまとめた5つの要件が認められる必要があります。

要件内容
後遺症の存在自覚症状として、肉体的あるいは精神的な症状が残存している
症状固定その症状が将来的に回復も悪化もしないと認められる状態となった
事故との因果関係その症状が交通事故による傷病を原因として発生したという関係がある
医学的な他覚的所見その症状の存在が医学的に証明あるいは説明可能である
後遺障害等級の該当性その症状が、自賠法施行令別表の各等級の程度に達している(労働能力の喪失)

自賠法施行令規定の後遺障害とは?

自賠法施行令は、労働能力に影響を及ぼすべき後遺障害を類型化して別表1(介護を要するもの)と別表2に分け、その程度ごとに最も重度の1級から14級に分類し規定しています。

交通事故の後遺障害として認定を受けるためには、原則としてこれらの分類に該当(相当)する障害であると認められる必要があります。そして、当然障害が重度である1級に近づけば近づくほど、後遺障害の損害である後遺障害慰謝料や逸失利益の相場も高額なものになります。

例えば、交通事故で比較的多く発生する後遺症として、むちうち症があります。これらの多くは、客観的な画像でその異常が確認しづらいことが多いですが、認定される場合、14級9号、あるいは12級13号と判断されることが多いです。

専門の弁護士のサポートを受けながら、適正な等級の認定を受けることが、妥当な補償を受ける第一歩となります。

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いかがだったでしょうか?

この記事をお読みの方には、「後遺症・後遺障害の保険金。交通事故で保険金を受け取るコツとは?」というテーマに関して、理解を深めていただけたのではないでしょうか。

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この記事の監修弁護士

岡野武志弁護士

アトム法律事務所弁護士法人
〒100-0014 東京都千代田区永田町1-11-28 合人社東京永田町ビル9階

第二東京弁護士会所属弁護士。登録番号37890。大阪府生。高校卒業後渡米。ニューヨークから帰国後、司法試験に合格し、アトム東京法律事務所を設立。誰もが突然巻き込まれる可能性がある『交通事故』と『刑事事件』に即座に対応するために、全国体制の弁護士法人を構築。年中無休24時間体制で活動を続けている。

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