後遺障害の認定の流れ|自賠責と労災の違いは?不服がある時の流れは?

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弁護士事務所の掲載順と弁護士の力量とは無関係です。相性を考慮して、ご自身に合った弁護士をお探しください。

後遺障害の認定の流れ|自賠責と労災の違いは?不服がある時の流れは?

後遺障害申請をしようと思うけど、認定流れはどうなっているの?」

労災の場合の後遺障害の認定の流れは自賠責の場合と違いはあるの?」

「後遺障害の認定の結果が非該当や想定よりも下位の等級不服がある場合のその後の流れは?」

交通事故にあわれて後遺症が残ってしまった方の中には、後遺障害の申請を検討されていらっしゃる方がいるかと思います。

しかし、はじめて交通事故に巻き込まれた方など、被害者の方の多くは、後遺障害の認定の流れがよくわからないのではないでしょうか?

このページでは、そんな方のために

自賠責保険の場合の後遺障害の認定の流れ

労災の場合の後遺障害の認定の流れ

後遺障害の認定結果に不服がある場合のその後の流れ

について、徹底的に調査してきました!

専門的な部分や実務的な部分は交通事故と刑事事件を数多く取り扱っている岡野弁護士に解説をお願いしております。

回答者:アトム法律事務所の岡野弁護士

弁護士の岡野です。よろしくお願いします。

交通事故において後遺障害認定されるかどうかは最終的な支払い金額に大きく影響を与えます。

しかし、後遺障害の認定の流れは申請方法や申請先によっていろいろな違いがあります。

また、残念ながら想定していた後遺障害が認定されなかった場合に備えて、不服がある場合の流れも理解しておく必要があります。

こちらで後遺障害の認定の流れをしっかり理解し、適切な後遺障害の等級が認定される確率を高められるようにしておきましょう。

後遺障害認定されるには、その前提としてまず申請が必要となります。

そこで、後遺障害の認定の申請方法から認定までの流れについて確認していきたいと思います。

【自賠責保険編】後遺障害の認定の流れ

【自賠責保険編】後遺障害の認定の流れ

後遺障害の認定の申請方法は二つ

交通事故の場合、後遺障害申請は原則として自賠責保険に対して行うことになります。

そして、自賠責保険に対する後遺障害の認定の申請には

事前認定

被害者請求

という二つの方法があります。

ここからは、それぞれの方法について、詳しく説明していきたいと思います。

①事前認定

事前認定とは、簡単に言うと相手方任意保険会社が窓口となって、被害者の後遺障害の等級認定を事前に確認する方法のことです。

交通事故の加害者が、自賠責保険だけではなく任意保険にも加入している場合、被害者は、任意保険会社から

自賠責保険金分

自賠責保険金分を超える任意保険会社負担分

を一括して支払ってもらうことになります。

この制度のことを一括払制度といいます。

相手方任意保険会社は、被害者に一括払いをした後、自賠責保険から、自賠責保険金分を回収します。

この制度のことを加害者請求といいます。

この制度が自賠法15条を根拠としていることから15条請求とも呼ばれています。

被保険者は、被害者に対する損害賠償額について自己が支払をした限度においてのみ、保険会社に対して保険金の支払を請求することができる。

この加害者請求の前提として、一括払いをする相手方任意保険会社は、自賠責から支払われる保険金分をあらかじめ確認する必要があります。

その一環として、被害者の自賠責保険の後遺障害の等級認定を事前に確認する事前認定が行われます。

つまり、事前認定の場合は、自賠責保険への保険金請求を含んでおらず、この点は被害者請求と異なります。

②被害者請求

被害者請求とは、被害者自身が申請主体となって、直接相手の自賠責保険に後遺障害認定等級申請する方法の一つです。

自動車損害賠償保障法には以下のような条文があります。

第三条の規定による保有者の損害賠償の責任が発生したときは、被害者は、政令で定めるところにより、保険会社に対し、保険金額の限度において、損害賠償額の支払をなすべきことを請求することができる。

被害者保護という自賠責の目的を果たすため、保険契約の当事者ではない、被害者に直接請求する権利を認めたものです。

被害者は保険契約の当事者ではないため、条文上「保険金」ではなく「損害賠償額」の支払を請求することになっています。

上の条文は、その場合の自賠責保険への損害賠償額の請求方法を規定したものです。

被害者が請求することや根拠条文から

被害者請求

16条請求

などと呼ばれています。

この被害者請求で支払われる損害賠償額を決定するために、被害者請求の手続の中で、後遺障害の等級認定が同時に行われます。

各方法のメリット・デメリット

上記のとおり、自賠責保険に対する後遺障害の申請の方法が二つあることはわかりました。

もっとも、この二種類の方法は、具体的にはどういった点に違いが出てくるのでしょうか?

ここからは、事前認定の方法と被害者請求の場合のメリット・デメリットをそれぞれお伝えしたいと思います。

事前認定の場合

事前認定のメリットとしては、担当者に後遺障害診断書を提出しさえすれば、その後は保険会社が資料の取り寄せや申請手続を行ってくれるため

資料収集の負担がない

費用負担がない

ことが挙げられます。

一方、デメリットとしては、

後遺障害が認められにくい方向に働く内容の相手方保険会社の顧問医の意見書をつけられるおそれがある

相手方保険会社との示談が成立するまでお金が入ってこない

ことが挙げられます。

被害者請求の場合

被害者請求のメリット・デメリットとしては、基本的に事前認定の場合のメリット・デメリットの逆になります。

具体的には、メリットとして

提出書類や時期を決定できる

相手方との示談前に自賠責保険から保険金(相当額)を受け取れる

ことなどが挙げられます。

他方、デメリットとしては、

資料収集の負担

費用負担

などが挙げられます。

事前認定と被害者請求のメリット・デメリット
事前認定 被害者請求
メリット ・資料収集の負担少ない
・費用負担なし
・提出書類や時期を決定できる
・示談前にお金が入る
デメリット ・意見書つけられるおそれ
・示談までお金入らない
・資料収集の負担大きい
・費用負担
回答者:アトム法律事務所の岡野弁護士

事前認定の場合、相手方任意保険会社は必要最低限の書類しか提出してくれません。

それに対して、被害者請求の場合、必要資料以外に認定に有利な医療関係の資料や意見書の添付も可能になります。

そのため、後遺障害の等級認定に争いのあるケースでは被害者請求の方が望ましいといえます。

さらに、弁護士に依頼をすれば

書類収集の手間が省ける

認定に有利となる医療関係の資料や意見書の収集やアドバイスを受けられる

というメリットがあります。

被害者請求をする場合には特に弁護士に依頼するメリットが大きいといえるでしょう。

後遺障害の認定機関は同じ

認定機関は損害保険料率算出機構

後遺障害申請されると、事前認定被害者請求のどちらの場合も、加害者側の自賠責保険会社から書類一式を送付された

損害保険料率算出機構

という第三者機関が損害調査をし、その中で後遺障害認定の可否や等級を判断していくという流れになります。

事案により審査する機関は異なる

ただし、損害保険料率算出機構という機関の中にも、さらに複数の機関があります。

具体的には、

各都道府県に設置されている自賠責損害調査事務所

各地方ごとに設置される地区本部や組織を統括する本部

弁護士、専門医、交通法学者、学識経験者等、外部の専門家などから構成される自賠責保険審査会

などの機関があります。

通常の事案では、各都道府県の自賠責調査事務所で審査が行われることになります。

しかし、後遺障害の等級認定の判断が困難な事案は、上部機関である地区本部・本部においてより慎重な審査が行われることになります。

さらに、高次脳機能障害や非器質性精神障害等高度な専門知識が要求される特定事案自賠責保険審査会で特に慎重かつ客観的な判断がされます。

回答者:アトム法律事務所の岡野弁護士

審査する機関がどこになるかは、申請主体ではなく、事案の内容により決まるので、事前認定でも被害者請求でも原則的に違いはないことになります。

事案の内容と実際に審査する機関
事案の内容 審査機関 判断
通常の後遺障害事案 自賠責損害調査事務所 慎重
等級認定の判断が困難な事案 地区本部・本部 より慎重
・高次脳機能障害が問題になる事案
・非器質性精神障害が問題になる事案
自賠責保険審査会 特に慎重

認定後の通知や支払い方法が違う

このように認定機関に違いはありませんが、申請主体が異なることから、事前認定被害者請求とでは

後遺障害認定等級通知

自賠責保険からの金銭支払い

方法流れが違います。

後遺障害認定の等級の通知

事前認定の方法

この場合、後遺障害認定の等級の通知は相手方任意保険会社にされるため、被害者は相手方任意保険会社を通じて結果を確認する流れになります。

被害者請求の方法

この場合、後遺障害認定の等級の通知は直接被害者にされるため、被害者は自ら結果を確認する流れになります。

自賠責保険からの金銭の支払い

事前認定の方法

この場合、加害者請求の前提として、一括払いをする相手方任意保険会社が自賠責から支払われる保険金分をあらかじめ確認する手続のため

相手方任意保険会社が被害者に一括払いをした後、自賠責保険から相手方任意保険会社に金銭の支払い

がされる流れになります。

被害者請求の方法

この場合、自賠責保険への損害賠償額の請求を含んだ手続になるため

自賠責保険から被害者に直接金銭の支払い

がされる流れになります。

回答者:アトム法律事務所の岡野弁護士

事前認定の場合は、被害者は申請主体ではないため、後遺障害の認定の結果を直接は知れず、示談前に自賠責から金銭の支払いも受けられません。

特に早期に金銭の支払いを受けられたい方は、事前認定の方法では直ちには金銭の支払いは受けられない流れになっていることは覚えておきましょう。

最後に、事前認定と被害者請求の各方法の後遺障害の認定の流れについて表にまとめてみましたので、参考にしてみて下さい。

事前認定と被害者請求の後遺障害の認定の流れ
事前認定 被害者請求
申請主体 任意保険会社 被害者
目的 自賠責から支払われる保険金の事前確認 自賠責に対する金銭の支払い請求
認定機関 損害保険料率算出機構
通知 任意保険会社に 被害者に直接
自賠責の支払い 示談金支払い後任意保険会社に 認定後直ちに被害者に

【労災編】後遺障害の認定の流れ

【労災編】後遺障害の認定の流れ

冒頭でお伝えしたとおり、交通事故の場合、後遺障害認定申請は原則として自賠責保険に対して行うことになります。

しかし、業務中や通勤途中の交通事故の場合、労災にも後遺障害の認定の申請をすることが可能です。

では、労災に後遺障害の認定の申請をする場合、自賠責保険の場合と流れに違いはあるのでしょうか?

後遺障害の認定基準は同じ

労災保険では、厚生労働省の通達を含め、後遺障害の認定基準が詳細に規定されています。

そして、自賠責保険では、その労災の認定基準を準用して、後遺障害の認定が行われています。

つまり、労災と自賠責とは後遺障害の認定基準については同じであるといえます。

認定機関・通知・支払金額が違う

このように認定基準に違いはありませんが、労災保険の方法自賠責保険の方法とでは

認定機関

通知

お金支払い

方法流れが違います。

認定機関

労災の場合、後遺障害等級は、労働基準監督署が認定機関となって手続が進められます。

通知

そのため、後遺障害認定の等級の通知も労働基準監督署からなされることになります。

お金の支払い

労災保険と自賠責保険とで、最も方法や流れが異なるのは、お金の支払いについてです。

労災保険において、後遺障害等級認定されると、等級に応じて

障害(補償)給付

障害特別支給金

の支払いを受けることができます。

この障害(補償)給付は、後遺障害の等級が

1級〜7級では年金

8級〜14級では一時金

という方法で支払いが行われる流れになります。

回答者:アトム法律事務所の岡野弁護士

なお、労災保険では自賠責保険における慰謝料に相当するお金の支払いはないので、その点は注意しましょう。

後遺障害の認定の確率が高い!?

後遺障害認定に関し、このようなツイートをされている方がいました。

実は、労災自賠責とでは後遺障害の審査方法流れにも違う部分があります。

具体的には、労災保険の場合、後遺障害は顧問医が直接被害者と面談した上で、等級認定を判断します。

それに対し、自賠責保険の場合、醜状障害等一部の例外を除き、原則書面審査であり、提出された資料から後遺障害の等級認定を判断します。

そして、面談を行うことの影響があるのか、上記のツイートのとおり、労災保険のほうが後遺障害が認定される確率が高い傾向にあるようです。

回答者:アトム法律事務所の岡野弁護士

このような傾向があるため、

労災の後遺障害の申請を先行

する方が、労災の認定結果を添付して自賠責に後遺障害を申請できる結果、適切な等級認定の可能性が高まり有利といえます。

かつては、この労災の後遺障害の申請を先行させることにより、自賠責も労災の申請結果と同様の後遺障害等級を認定していました。

もっとも、現在は独自認定を理由に異なる判断をすることもあるので、その点は注意が必要です。

最後に、労災保険と自賠責保険の各方法の後遺障害の認定の流れについて表にまとめてみましたので、参考にしてみて下さい。

労災保険と自賠責保険の後遺障害の認定の流れ
労災保険 自賠責保険
認定基準 労災の認定基準 労災の認定基準を準用
認定機関 労働基準監督署 損害保険料率算出機構
通知 労働基準監督署から 損害保険料率算出機構から
お金の支払い ・1級~7級の障害補償給付は年金
・8級~14級の障害補償給付は一時金
・障害特別支給金は全等級一時金
・慰謝料の支払いなし
・全等級一時金
・慰謝料の支払いあり
審査方法 顧問医の面談 書面審査※
認定の傾向 自賠責より認定されやすい 労災より認定されにくい

※醜状障害等の場合には面談する場合あり

非該当や等級に不服がある場合の流れ

非該当や等級に不服がある場合の流れ

後遺障害申請をしたものの、非該当であったり、想定の等級より低かったなど認定不服がある場合もあるかと思います。

そういった場合、その後の流れはどのようになるのでしょうか?

後遺障害認定の等級に異議申立

一番多い流れとしては、相手方の加入する自賠責保険会社に異議申立をするという方法をとることです。

異議申立を受けた自賠責保険会社は、損害保険料率算出機構に書類を転送し、再度の判断を依頼するという流れになります。

判断するのは、最初に判断をした損害保険料率算出機構になりますが、具体的に審査するのは、損害保険料率算出機構内の機関である

弁護士、専門医、交通法学者、学識経験者等、外部の専門家などから構成される自賠責保険審査会

になります。

費用は無料であり、原則として書面のみで判断され、当事者の出席は不要です。

また、異議申立は何度でも行うことが可能です。

もっとも、前回の申請とは異なる新たな有力資料を提出しないと、何度申立をしても結果は変わらないことがほとんどです。

紛争処理機構への申立

また、自賠責保険・共済紛争処理機構に紛争処理申請をするという流れになることもあります。

紛争処理申請を受けた自賠責保険・紛争処理機構は、

弁護士

医師

学識経験者

が紛争処理委員を務める紛争処理委員会が提出された書面などで審査を行い、調停結果を通知します。

費用は無料であり、原則として書面のみで判断され、当事者の出席は不要です。

また、異議申立と異なり、紛争処理申請は1度だけしか行えません。

後遺障害認定の等級を争う裁判

さらに、後遺障害等級認定を争う裁判を起こすという流れになることもあります。

裁判所は自賠責保険の認定結果に拘束されず、判決などにおいて、後遺障害の判断をすることになります。

とはいえ、裁判所は自賠責保険の認定結果を重視していると考えられます。

そのため、自賠責保険の申請時とは異なる新たな有力資料を提出しないと、自賠責保険の認定結果と変わらない認定になることがほとんどです。

費用は有料であり、当事者の出席が必要となります。

判決内容に不服がある場合には上訴という制度が設けられています。

これらの三つの方法を検証したものを表にまとめてみましたので、参考にしてみて下さい。

後遺障害等級の認定に不服がある場合の方法
異議申立 紛争処理機構 裁判
判断権者 損害保険料率算出機構 紛争処理委員会 裁判所
費用 無料 無料 有料
当事者の出席 不要※ 不要※ 必要
不服申立 何度でも可能 上訴

※醜状障害などでは面談行われる場合あり

回答者:アトム法律事務所の岡野弁護士

上記の三つの方法はどの方法から行わなければならないという決まりはありません。

もっとも、まず、異議申立をし、その後に紛争処理機構に申し立てをし、それでもだめなら裁判という流れになることが一般的です。

ただし、

民事上の損害賠償請求権の時効が迫っている

後遺症は残っているが、自賠責保険の後遺障害の認定基準は満たしていない

ような場合には、異議申立や紛争処理機構への申立を経ずにいきなり裁判を起こすという流れになることもあります。

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最後に一言アドバイス

岡野弁護士、読者の方に、最後にアドバイスをお願いします。

回答者:アトム法律事務所の岡野弁護士

弁護士の岡野です。よろしくお願いします。

お伝えしてきたとおり、後遺障害の認定の流れは申請方法や申請先によっていろいろな違いがあります。

また、残念ながら想定していた後遺障害が認定されなかった場合に備えて、不服がある場合の流れにも色々なパターンが考えられます。

そのため、どのような後遺障害の認定の流れが一番いいのかご自身だけでは中々判断がしにくい部分もあるかと思います。

そんな場合には、弁護士に相談してみることで、疑問やお悩みが解決できる場合もありますので、ぜひ弁護士へのご相談をご検討してみて下さい。

まとめ

いかがだったでしょうか。

このページを最後までお読みの方は、

自賠責保険の場合の後遺障害の認定の申請方法は二つあり、認定後の通知や支払いの流れが異なる

労災の場合の後遺障害の認定は認定機関・通知・金銭の支払いの方法や流れが自賠責の場合と異なる

後遺障害の認定結果に不服がある場合のその後の流れはいくつか考えられ、異議申立をはじめに行う流れが一般的だが例外もある

という点について、理解が深まったのではないでしょうか。

交通事故に遭って悩み事がある方は、是非、上のスマホで無料相談全国弁護士検索を使ってみてください。

下にまとめてある関連記事も参考になさってください。

皆さまのお悩みが早く解決するよう、お祈りしています。

この記事の監修弁護士

岡野武志弁護士

アトム法律事務所弁護士法人
〒100-0014 東京都千代田区永田町1-11-28 合人社東京永田町ビル9階

第二東京弁護士会所属弁護士。登録番号37890。大阪府生。高校卒業後渡米。ニューヨークから帰国後、司法試験に合格し、アトム東京法律事務所を設立。誰もが突然巻き込まれる可能性がある『交通事故』と『刑事事件』に即座に対応するために、全国体制の弁護士法人を構築。年中無休24時間体制で活動を続けている。

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