圧迫骨折に対する保険金|骨粗鬆症(骨粗しょう症)だと保険適用されない!?

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圧迫骨折に対する保険金|骨粗鬆症(骨粗しょう症)だと保険適用されない!?

お年寄りの方が転んでしまったり、若い方でも交通事故の被害にあったりすれば、脊柱(背骨)を圧迫骨折してしまう可能性が考えられます。

圧迫骨折は、場所が悪ければ背骨の後ろにある脊髄を傷付け、身体の麻痺なども引き起こしてしまうリスクの高いものでもあります。

そうならないためにも、しっかりと適切な治療を受けることが重要です。

しかし、治療をすることになれば、その間の治療費や生活費など、心配・不安なことがたくさんありますよね。

そういった事態に備えて、様々な保険に加入されている方も多くいらっしゃるはずです。

では、

もしも圧迫骨折の怪我を負ってしまった場合、支払われる保険金にはどのようなものがあるのでしょうか?

もしもあるのであれば、生活費などの不安の軽減につながるかもしれません!

そこで今回このページでは、圧迫骨折の怪我を負った場合の保険金について見ていきたいと思います。

なお、専門的な解説は、テレビや雑誌でお馴染みの岡野武志弁護士にお願いしています。

よろしくお願いします。

交通事故や転倒などにより圧迫骨折の怪我を負われ、心身ともにお辛い日々を送られているとお察しします。

そのような場合、ご自身が加入されている保険から保険金を受け取れる可能性があります。

以下の情報が、このページをお読みの方に少しでも参考になれば幸いです。

圧迫骨折とは、骨が押しつぶされるように変形してしまった状態のことです。

主には、脊椎(背骨)で発生することが多くなっています。

原因としては、

  • 交通事故や転落などによって腰を強く打ったことによる外傷性骨折
  • 骨粗鬆症やガンが背骨に転移したことでくしゃみなどのわずかな衝撃で起こる病的骨折

の2種類に分けられるそうです。

ポキっと折れてしまう通常の骨折よりも軽いもののような気がしてしまいますが、お年寄りの方の寝たきりの原因の第3位にもなっているようです。

圧迫骨折の治療法やリハビリについては、こちらの記事をご覧になってみてください。

そして、圧迫骨折を負ってしまった場合に受け取れる保険金については、ここから一緒に見ていきましょう。

圧迫骨折を負った場合に受け取れる保険金

圧迫骨折を負った場合に受け取れる保険金

①自分の傷害保険からの保険金

まず、ご自身で傷害保険に加入されている方も多いのではないでしょうか。

傷害保険では、不慮の事故による死亡・傷害・怪我を保障するためのものであり、契約内容に応じて死亡保険金障害保険金入院保険金などが支払われます。

傷害保険から受け取れる保険金としては、以下のようなものが挙げられます。

傷害保険からの保険金
(死亡保険金)
不慮の事故によって被契約者が死亡した場合に支払われる保険金。
後遺障害保険金
不慮の事故によって所定の後遺障害状態に陥った場合に支払われる保険金。
入院保険金
不慮の事故によって傷害を負った場合、入院日数に応じて支払われる保険金。
支給条件として、事故から入院までの経過日数に制限が設けられている。
通院保険金
不慮の事故によって傷害を負った場合、通院日数に応じて支払われる保険金。
支給条件として、事故から入院までの経過日数に制限が設けられている。
手術保険金
入院保険金が支払われる場合に、その怪我の治療のために所定の手術を受けた場合に支払われる保険金。
支給条件として、手術の種類や1事故あたりの保険金の支給回数に制限が設けられている。

②自分の生命保険からの保険金

傷害保険ではなく、生命保険に加入されているという方も多いのではないでしょうか。

生命保険とは、実は病気だけでなく、不慮の事故などの災害によって死亡した場合などにも保険金が支払われるものとなっています。

そして、死亡保険以外に、医療保険給付金も支払われるものになっています。

生命保険からの保険金
(死亡保険金)
被契約者が死亡もしくは高度の障害状態に陥った際に支払われる保険金。
医療保険金
入院時や手術時に支払われる保険金。
日本国民は基本的に健康保険に加入しているが、それではカバーされない差額ベッド代や、入院時の生活費、先進医療費などに備える保障。

生命保険であっても、治療費を受け取れるとは知りませんでした…!!

もしもの場合に備えて、ご自身の加入されている生命保険の契約内容も確認しておいた方が良いかもしれませんね。

生命保険の特約

また、特約を付加すれば、圧迫骨折を負った場合に、より手厚い保障内容にすることができます。

怪我に対する生命保険の特約
災害入院特約
怪我で入院した場合に入院給付金が支給されるもの。
傷害特約
交通事故などの突発的で偶然起きる外来的な事故によって所定の障害状態になった場合は、その障害の程度に応じて給付金が支払われる。

上記の特約は、交通事故での確率をもとに作られているため、年齢も関係なく、保険料も安価となっているようです。

ただし、特約を付けなくても、生命保険や自動車保険から怪我に対する補償を受け取ることは可能です。

特約に加入していれば、もちろん保険金を受け取ることはできますが、保険料の無駄が発生しているとも考えられます。

事故への保障に偏った保険となっていないか、検討してみるのも良いかもしれません。

③労災保険からの保険金

次に、圧迫骨折を負ったのが業務中や通勤中であった場合労働者災害補償保険労災保険)が適用されます。

労災保険から給付される保険金としては、以下のようなものが挙げられます。

労災保険からの保険金
療養(補償)給付
業務災害または通勤災害による傷病により療養する際に受け取れる保険金。
休業(補償)給付
業務災害または通勤災害による傷病の療養のため労働することができず、賃金を受けられないときに受け取れる保険金。
障害(補償)給付
業務災害または通勤災害による傷病が治癒(症状固定)した後に障害等級第1級から第14級までに該当する障害が残った際に受け取れる保険金。
1級~7級の場合は年金として、8級~14級の場合は一時金として支払われる。

※ 療養のため通院したときは、通院費が支給される場合があります。

骨粗鬆症の方は保険金が受け取れないってホント!?

ところで、圧迫骨折は骨粗鬆症などの病的原因によっても発生する骨折です。

よって、骨粗鬆症の方などが外因で圧迫骨折を負ったとしても、保険会社としては保険金の支払いを渋ってくることがあるそうなのです…。

73歳の母の事なのですが、川に落ちて、尻餅をつき腰椎の圧迫骨折をしました。(略)傷害保険に加入していることを忘れていたのですが、ちょっとしたことで、保険に加入していることを思いだし、請求手続きを行いました。

返ってきた回答が「骨粗鬆症の薬を飲んでいるから、骨折については保険金の支払いはおこないません」という回答でした。不慮の事故で支払われると思っていたのに骨粗鬆症の薬を服用していると支払われないものなのでしょうか?

これはどういうことなのでしょうか…。

ここで、保険金が支払われる要件について調べてみました。

保険金の支払い対象となる「不慮の事故」とは

保険会社によっても異なるものではありますが、対象となる不慮の事故とは、急激かつ偶発的外来の事故」となっていることがほとんどです。

急激・偶発・外来の定義
急激
事故から傷害の発生までの経過が直接的で、時間的間隔のないこと。
慢性、反復性、持続性の強いものは該当いない。
偶発
事故の発生または事故による傷害の発生が被保険者にとって予見できないこと。
被保険者の故意によるものは該当しない。
外来
事故が被保険者の身体の外部から作用すること。
身体の内部的原因によるものは該当しない。
※ 急激かつ偶発的な外来の事故の例
該当例 非該当例
・交通事故
・不慮の転落
・転倒
・不慮の溺水
・窒息
・高山病
・乗物酔いにおける原因
・飢餓
・過度の運動
・騒音
・処刑

以上を見れば、交通事故や転倒などにより圧迫骨折を負った場合は支払いの対象となりそうですが…。

実は他にも規定があり、以下のような事故は除外されることになります。

除外する事故
疾病の発症等における軽微な外因
疾病または体質的な要因を有する者が軽微な外因により発症しまたはその症状が増悪した場合における、その軽微な外因となった事故。
疾病の診断・治療上の事故
疾病の診断または治療を目的とした医療行為、医薬品等の使用および処置における事故。
疾病による障害の状態にある者の窒息等
疾病による呼吸障害、嚥下障害または精神神経障害の状態にある者の、食物その他の物体の吸入または嚥下による気道閉塞または窒息。
気象条件による過度の高温
気象条件による過度の高温にさらされる事故。
熱中症(日射病・熱射病)の原因となったもののこと。
接触皮膚炎、食中毒などの原因となった事故
次の症状の原因となった事故
・洗剤、油脂およびグリース、溶剤その他の化学物質による接触皮膚炎
・外用薬または薬物接触によるアレルギー、皮膚炎など
・細菌性食中毒ならびにアレルギー性、食餌性または中毒性の胃腸炎および大腸炎

「疾病の発症等における軽微な外因」を見ると、骨粗鬆症の方が転倒や交通事故による少しの接触で圧迫骨折をしたケースでは、支払いを渋られるのかもしれません。

しかし、骨粗鬆症が原因ではなく、明らかに事故が原因であれば保険金は受け取れるはずです。

保険会社と揉めた場合には、そんぽADRセンターというところがあります。

保険会社との紛争の解決にも対応してくれますので、相談してみてはいかがでしょうか?

ギプス固定中は、病院に行かなくても通院日数にカウントされる!?

また、圧迫骨折の場合、骨折部位をギプスなどで固定して、後は自宅で安静にし、ほとんど通院しないケースも考えられます。

しかし、骨折の場合、ギプスで固定中には、通院日数にカウントできるようです。

例として、損保ジャパンの傷害保険の約款を見てみました。

被保険者が通院しない場合においても、骨折、脱臼、靱じん帯損傷等の傷害を被った別表3の1.から3.までに掲げる部位を固定するために被保険者以外の医師の指示によりギプス等(注2)を常時装着したときは、その日数について、(略)通院をしたものとみなします。

(略)

(注2)ギプス等

ギプス、ギプスシーネ、ギプスシャーレ、シーネその他これらに類するものをいいます。

別表3 ギプス等の常時装着により通院をしたものとみなす部位

1.長管骨または脊せき柱

2.長管骨に接続する上肢または下肢の3大関節部分。ただし、長管骨を含めギプス等(注)を装着した場合にかぎります。

3.肋ろっ骨・胸骨。ただし、体幹部にギプス等(注)を装着した場合にかぎります。

脊柱の圧迫骨折でギプス固定を行っている場合には、通院日数としてカウントされそうですね。

ただし、支払い基準は保険会社により異なる可能性がありますので、ご自身の加入されている保険に確認してみてください!

交通事故により圧迫骨折を負った場合に受け取れる保険金

交通事故により圧迫骨折を負った場合に受け取れる保険金

そして、交通事故による外傷性の原因も多いという圧迫骨折。

圧迫骨折を負った原因が交通事故の場合には、相手側の自動車保険から保険金を受け取ることができます。

①相手側の自動車保険からの保険金

まず、車を運転する人に加入が義務付けられている自賠責保険から、傷害、後遺障害、(死亡)に対する保険金を受け取ることになります。

その内訳や限度額については、こちらの記事をご覧ください。

また、加害者が任意保険にも加入している場合には、自賠責の限度額を超える分の保険金も受け取れることになります。

相手側の任意保険からの保険金
対人賠償保険金
交通事故で相手側の車に乗っていた人や歩行者を怪我させたり、死亡させてしまった場合など、法律上の損害賠償責任を負担する場合に、自賠責保険の補償上限を超える損害賠償をカバーする保険金。

ちなみに、自賠責保険においても、骨折によりギプスなどを常時装着した場合には、その日数も通院日数にカウントされるそうです。

ただし、ギプス固定中に病院への入通院があった場合、重複して対象日とはなりません。

②自分の自動車保険からの保険金

ところで、赤信号で停車中に後ろから追突された場合のように、相手側が100%悪いと明らかなケースを除いては、被害者の方にも過失割合が認められてしまうことがあります。

被害者側に過失がある場合には、その過失割合分は相手側に請求できる保険金から減額されてしまうことになります…。

被害者の方にも過失割合が認められるような場合には、被害者の方ご自身が加入されている任意の自動車保険から保険金を受け取れる可能性があります。

もちろん過失がない場合にも受け取ることは可能です。

ご自身の自動車保険から受け取れる保険金としては、以下のようなものが挙げられます。

自分の任意保険からの保険金
人身傷害補償保険金
過失割合に関わらず、保険会社の基準によって支払われる保険金(実損害額)。
同乗者の損害は、基本的に無条件に補償される。
搭乗者傷害保険金
自分の車に乗っている人(運転者・同乗者)が死亡、怪我をしてしまった場合に、自賠責保険や対人賠償保険などとは別に支払われる保険金。
無保険車傷害保険金
賠償能力が十分でない車の過失による事故に巻き込まれた場合に支払われる保険金。
自損事故保険金
運転手自身の責任で起こした事故により、運転手自身が死亡、怪我をしてしまった場合に支払われる保険金。

以上の保険に加入していれば、ご自身に過失がある場合や、相手が無保険だった場合、自動車運転中ではなかった場合にも、治療費の実費や休業損害などがカバーされる可能性があります。

一度、ご自身の自動車保険契約内容を確認してみるのも良いかもしれません。

ただし、ご自身の保険を利用すると次回からの保険料が上がってしまうこともあるので、その点は要注意ですね。

自動車保険から受け取れる保険金=示談金の内容や相場について詳しく知りたい場合は、こちらの記事をご覧になってみてください。

交通事故でも骨粗鬆症であることが争いになる?

ところで、自動車保険に損害賠償請求する場合にも、骨粗鬆症であることが争いの原因になることがあるのでしょうか?

交通事故でも、圧迫骨折が通常生じると考えられないような軽微な態様の場合には、交通事故と圧迫骨折との因果関係が争いになることがあります。

また、因果関係自体は認められても、骨粗鬆症である場合、そのことが圧迫骨折の発生や治療に影響していると相手方が主張することがあります。

このような事情を理由に、相手方が損害額の一定割合の減額を主張してくることを「素因減額」といい、交通事故ではよく争いになります。

骨粗鬆症を理由とする素因減額は、裁判でも判断が分かれています。

では、実際に過去の判例を見てみましょう。

骨粗鬆症を理由とする素因減額についての判例
平成27424日/大阪地方裁判所/判決/平成25年(ワ)第10120
被害者:女性
素因減額:認めない
被害者は変形性膝関節症の既往症や骨粗鬆症が存在していたが、本件事故と相当因果関係にあると認められる治療費に、変形性膝関節症に対するものは含まれておらず、また、骨粗鬆症については正常値よりやや低い程度であり、素因減額をすべきとは言えない。
平成251031日/さいたま地方裁判所/第5民事部/判決/平成23年(ワ)3620
被害者:80歳女性
素因減額:認めない
被害者は胸椎圧迫骨折の怪我を負ったが、事故前に骨粗鬆症に罹患していたかは明確でないため認めない。
平成2198日/大阪地方裁判所/判決/平成20年(ワ)第5770
被害者:76歳女性
素因減額:50
被害者は同年代の人と比較して骨量が77%であり骨粗鬆症等の治療を受けていた。事故による転倒時、骨粗鬆症により極めて骨折しやすい状態であつたというべきであり、左大腿骨骨折も原告の骨粗鬆症が大きく影響して生じたもの。

確かに、裁判でも判断が分かれているんですね。

このような素因減額の主張が加害者側からなされた場合には、それが妥当かどうかについて、弁護士などの専門家に相談してみたほうがいいでしょう。

以上、圧迫骨折を負った場合に受け取れる保険金について見てきました。

交通事故が原因の場合には、自動車保険からも受けとることができます。

圧迫骨折で受け取れる保険金
通常の場合
生命保険、傷害保険、生命保険の特約、労災保険など
交通事故の場合
対人賠償保険、人身傷害保険、無保険車傷害保険、搭乗者傷害保険、生命保険、傷害保険、生命保険の特約、労災保険など

保険は、ただ入っているだけでなく、いざというときに請求してこそ役に立つものです。

もしも交通事故の被害に遭い、圧迫骨折となってしまった場合には、相手側からの損害賠償だけでなく、請求できるものはするに越したことはありません。

交通事故に遭わないことが一番良いのは間違いありませんが、いざというときのため、

  • 自分が加入している保険の種類内容
  • どのようなケースで保険金を受け取ることができるのか

などについて、ご家族と共有しておくことも大切ではないかと思います。

困った時に慌てないように、今のうちに情報を整理しておきましょう。

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以上、圧迫骨折に対する保険金について理解を深めていただけたでしょうか。

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最後に一言アドバイス

それでは、最後になりますが、圧迫骨折の保険金についてお悩みの方に一言アドバイスをお願いします!

骨折などの怪我をした場合、自分の自動車保険や生命保険、医療保険などから補償を受けられる可能性があります。

また、交通事故が原因の場合には、相手側保険会社からの保険金を受けとることが可能です。

よって、どのような補償内容の保険に加入していて、どのような時に保険金が受け取れるのか、きちんと確認し、整理しておくことをお勧めいたします。

一方、自動車保険からの保険金に関しては、被害者の方だけで交渉しても、思ったよりも低い保険金しか受け取れない可能性もあります。

しかし、保険会社から示談金を提示され、書類にサインしてしまうと、あらためて慰謝料などを請求することは極めて困難になります。

そうなる前に、適正な保険金を受け取れるよう、ぜひ弁護士無料相談を活用してみてください。

まとめ

いかがでしたでしょうか?

最後までお読みいただけた方には、

圧迫骨折で受け取れる保険金

について、理解を深めていただけたのではないかと思います。

また、自動車保険からの保険金に関して少しでも不明な点がある場合には、弁護士に相談した方が良いと感じた方もいらっしゃるかもしれません。

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この記事の監修弁護士

岡野武志弁護士

アトム法律事務所弁護士法人
〒100-0014 東京都千代田区永田町1-11-28 合人社東京永田町ビル9階

第二東京弁護士会所属。アトム法律事務所は、誰もが突然巻き込まれる可能性がある『交通事故』と『刑事事件』に即座に対応することを使命とする弁護士事務所です。国内主要都市に支部を構える全国体制の弁護士法人、年中無休24時間体制での運営、電話・LINEに対応した無料相談窓口の広さで、迅速な対応を可能としています。

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