医療費など高次脳機能障害に対する社会保障制度について知りたい方はコチラ!

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医療費など高次脳機能障害に対する社会保障制度について知りたい方はコチラ!

ある日突然、交通事故の被害に遭い、高次脳機能障害の後遺症が残ってしまったら…。

これからも、長い時間をかけてのリハビリや治療が必要となってくるかもしれません。

しかし、そのためには医療費などの支払いが負担となってきます。

生活を続けていくための生活費も心配ですし、何か受けられる保障やサービスがあればうれしいところですよね…。

そこで今回このページでは、高次脳機能障害でお悩みの方やご家族の方に向けて、

高次脳機能障害に対する医療費などの社会保障制度

について一緒に勉強していきたいと思っています。

なお、専門的な解説は、テレビや雑誌でお馴染みの岡野武志弁護士にお願いしています。

回答者:アトム法律事務所の岡野弁護士

よろしくお願いします。

高次脳機能障害の後遺症については、ご本人に加え、ご家族の方への負担も非常に大きいものと考えられます。

その場合、相手側の保険会社から受けられる損害賠償の他にも、受けられる支援があれば望ましいはずです。

そこで今回は、高次脳機能障害に対する社会保障制度について、可能な限りわかりやすく解説していきたいと思います。

高次脳機能障害とは、交通事故でくも膜下出血となった場合や、病気で脳梗塞となった場合のように脳に損傷が生じた場合に発症する可能性があるものです。

高次脳機能障害の症状は、記憶障害人格変化など様々となっています。

よって、症状に応じたリハビリが必要となってきます。

そこで、

記憶力・集中力・判断力などの認知機能や対人関係を回復するためには作業療法や言語聴覚療法

心理療法による「認知リハビリテーション」や「ソーシャルスキルトレーニング」

日常生活動作や交通機関の利用などに関係する障害には「生活訓練」

就労に関するカウンセリングや訓練・支援には「職業的リハビリテーション」

が行われるそうです。

そして、国立障害者リハビリテーションセンターによると、

訓練を受けた障害者で障害尺度に改善のみられた人の74%が6か月で、97%は1年でその成果が得られています。

と報告されています。

成果が得られるのであればリハビリを続けたいところですが、リハビリを続けることになれば、仕事も休まなければなりませんし、医療費なども発生してしまいます。

その間の生活の保障がなければ、非常に心配ですよね。

医療費など、生活の心配をせずに、リハビリに専念できる方法はなにか無いのでしょうか…。

ここから一緒に勉強してみましょう。

高次脳機能障害に対する医療費助成などの社会保障制度

高次脳機能障害に対する医療費助成などの社会保障制度

高次脳機能障害の治療を続けるにあたっての医療費に関しては、様々な社会保障制度を受けられる可能性があるようです。

社会保障制度ですべてをまかなえるわけではないかもしれませんが、今後の生活にも関わる非常に重要な情報ではないかと思います。

調べられる限りの情報になりますが、少しでも参考になれば幸いです。

①公的医療保険

まず、高次脳機能障害を負う原因となった怪我の原因が、勤務外の病気や怪我、自損事故の場合は公的医療保険が適用されます。

公的医療保険の加入対象者
健康保険 会社員など
船員保険 船員
共済組合 公務員、教職員
国民健康保険 上記以外の自営業者、専業主婦など

※ この他、「退職者医療制度」や、中小企業が加入する「協会けんぽ」、大手企業の社員などが加入する「健康保険組合」などがある。

交通事故の場合、健康保険などを利用することはできないと思われている方もいらっしゃるようですが、実際には利用することが可能となっています。

厚生労働省も、以下のように交通事故でも公的医療保険を使えるという通達(通知)を出しています。

犯罪や自動車事故等の被害を受けたことにより生じた傷病は、医療保険各法(健康保険法、船員保険法、国民健康保険法及び高齢者の医療の確保に関する法律)において、一般の保険事故と同様に、医療保険の給付の対象とされています

保険が適用できれば、自己負担となるのは、1~3割の医療費と入院時の食事代の一部のみとなります。

回答者:アトム法律事務所の岡野弁護士

ただし、公的医療保険で診療を受ける場合には、「第三者の行為による傷病届」を、

区市町村担当課

全国健康保険協会の都道府県支部

勤務先健康保険組合

などの各保険者に提出する必要があります。

高額医療費

また、公的医療保険の制度の1つに「高額療養費制度」というものがあります。

高額療養費制度とは、医療機関や薬局の窓口で支払った額が、自己負担限度額を超えた場合に、その超えた金額を支給する制度です。

毎月の自己負担限度額は、加入者の年齢や所得水準によって設定されています。

また、いくつかの条件を満たせば、さらに負担を軽減する仕組みも設けられているそうです。

70歳以上の方の自己負担限度額(平成30年8月診療から)
年収約1160万円~
【外来(個人ごと)/毎月(世帯ごと)】
252,600円+(医療費-842,000)×1%
年収約770万円~約1160万円
【外来(個人ごと)/毎月(世帯ごと)】
167,400円+(医療費-558,000)×1%
年収約370万円~約770万円
【外来(個人ごと)/毎月(世帯ごと)】
80,100円+(医療費-267,000)×1%
年収156万~約370万円
【外来(個人ごと)】
18,000
(年間上限144,000円)
【毎月(世帯ごと)】
57,600
住民税非課税世帯
【外来(個人ごと)】
8,000
【毎月(世帯ごと)】
24,600
年金収入80万円以下など
【外来(個人ごと)】
8,000
【毎月(世帯ごと)】
15,000

※1 1つの医療機関での自己負担(院外処方代を含む)では上限額を超えない場合、同じ月の別の医療機関での自己負担を合算することが可能。その合算額が上限額を超えれば、高額療養費の支給対象となる。

※2 入院時の食費負担や差額ベッド代などは含まない。

69歳以下の方の自己負担限度額/世帯ごと(平成30年8月診療から)
年収約1,160万円~
252,600円+(医療費-842,000)×1%
年収約770~約1,160万円
167,400円+(医療費-558,000)×1%
年収約370~約770万円
80,100円+(医療費-267,000)×1%
~年収約370万円
57,600
住民税非課税者
35,400

※1 1つの医療機関での自己負担(院外処方代を含む)では上限額を超えない場合、同じ月の別の医療機関での自己負担(21,000円以上)を合算することが可能。その合算額が上限額を超えれば、高額療養費の支給対象となる。

※2 入院時の食費負担や差額ベッド代などは含まない。

基本的には、支払った医療費が後から戻ってくる制度ではあります。

しかし、低所得者の方については、加入している保険窓口に事前に申請し「限度額適用認定証」の交付を受け、医療機関に提示すれば、支払いの時点で限度額までとできるようです。

また、「高額療養費資金貸付制度」といった貸付制度がある場合もあります。

この制度を利用できれば、高額療養費支給見込額の8~9割無利子で借りることが可能です。

詳しくは、区市町村担当課、全国健康保険協会の都道府県支部、勤務先健康保険組合などの各窓口に確認してみてください。

回答者:アトム法律事務所の岡野弁護士

民間の医療保険の医療特約に加入している場合、手続きに必要な診断書を書いてもらうことで、まだ入院中であっても入院給付金手術給付金が支給されることもあります。

この点についても、保険契約証書を確認してみたり、加入されている医療保険会社に確認してみてください。

高額療養費制度についてより詳しく知りたい場合は、こちらのページもご覧ください。

②自動車保険(自賠責保険・任意保険)

また、高次脳機能障害を負う原因となった怪我が交通事故である場合には、自動車保険による補償を受けることが可能です。

自賠責保険

まず、自損事故以外の交通事故の場合には、自賠責保険が適用となります。

自賠責保険とは、自動車やバイクを運転する方に加入が義務付けられている保険です。

ただし、あくまでも事故被害者の方への最低限の補償を目的とした保険となっています。

よって、入通院にかかわる損害賠償(治療関係費、文書料、休業損害、慰謝料)に対する限度額は、合わせて120万円までとなっています。

中でも医療費に関係する補償の支払い基準は以下のようになっています。

自賠責保険による医療費に関係する補償
治療費
診察代や手術代、投薬代や入院代の費用など。
【支払い基準】
治療のためにかかった必要かつ妥当な実費。
看護料
原則として12歳以下のお子様に近親者の方が付き添った場合や、医師が看護の必要性を認めた場合の、入院中の看護料や自宅看護料、通院看護料。
【支払い基準】
・入院の場合:4100円/日
・自宅看護もしくは通院の場合:2050円/日
・それ以上の収入減の立証で近親者の場合:19000
・それ以外:地域の家政婦料金が限度
諸雑費
入院中に要した雑費。
【支払い基準】
原則として1100円/日。
通院交通費
通院に要した交通費。
【支払い基準】
通院のためにかかった必要かつ妥当な実費。
義肢等の費用
義肢や義眼、めがね、補聴器、松葉杖などの費用。
【支払い基準】
必要かつ妥当な実費。
めがねの費用は50000円が限度。
診断書等の費用
診断書や診療報酬明細書などの発行手数料。
【支払い基準】
発行に要した、必要かつ妥当な実費。
文書料
交通事故証明書や印鑑証明書、住民票などの発行手数料。
【支払い基準】
発行にかかった必要かつ妥当な実費。
慰謝料
事故で怪我をしたことによる精神的・肉体的な苦痛に対する補償。
【支払い基準】
4200円/日。
対象日数は被害者の怪我の状態や実治療日数などを考慮して治療期間内で決められる。

ところで、自賠責保険の場合、最終的な損害賠償額が確定していなくても、治療費等の費用が既に発生していれば、保険金を先に受け取ることが可能ということです。

回答者:アトム法律事務所の岡野弁護士

また、高次脳機能障害が後遺症として認定された場合には、後遺症の程度に応じた等級別に75万円~4,000万円の賠償も受けられます。

後遺症の等級認定や受けられる補償については、こちらの記事をご覧ください。

ちなみに、後遺症の等級認定を受けるにあたっては、症状固定という過程が必要となります。

症状固定

医学上一般に認められた治療方法を行っても、その医療効果が期待できなくなった状態

つまり、これ以上治療を続けても、症状の改善が見込めないと判断される時期のことになります。

回答者:アトム法律事務所の岡野弁護士

症状固定をした後の医療費に関しては、自動車保険からは支払われなくなります。

よって、公的医療保険などを利用して治療を続けることになります。

もしもそうなった場合、後遺症に対する損害賠償などを受け取れるまでに時間がかかります。

その間の医療費などが非常に心配ですよね。

そのような場合の、治療費などの当座の費用として「仮渡金制度」というものがあるそうです。

仮渡金制度

仮渡金制度とは、損害賠償の額が確定する前であっても、将来損害賠償として支払われるであろう当座の資金の支払いを自賠責保険会社に対して請求できるという制度です。

そして、高次脳機能障害の場合でも、治療の経過などによって、受け取れる可能性があります。

仮渡金の限度額
40万円/人
・脊柱の骨折で脊髄を損傷したと認められる症状を有する場合
・上腕又は前腕骨折で合併症を有する場合
・大腿又は下腿の骨折
・内臓破裂で腹膜炎を起こした場合
14日以上入院を要する傷害で30日以上の医師の治療が必要な場合
20万円/人
・脊柱の骨折
・上腕又は前腕の骨折
・内臓破裂
入院を要する傷害で30日以上の医師の治療を必要とする場合
14日以上の入院を必要とする場合
5万円/人
11日以上の医師の治療を必要とする場合

任意保険

以上、自賠責保険による医療費などの補償について見てきました。

ただし、高次脳機能障害が残るような怪我を負った場合、自賠責の補償限度額を超えてしまうことがほとんどのはずです。

自賠責の支払限度額を超える場合や自損事故で怪我をした場合には、任意保険からの補償を受ける必要があります。

任意の自動車保険と自賠責の関係

自賠責保険と比較して、特に大きく変わってくるのは入通院に対する慰謝料となります。

というのも、慰謝料には「保険会社の基準」と「弁護士基準」というものが存在していて、弁護士基準の金額が非常に高くなっています。

自賠責での入通院慰謝料は4200円/日と決められていますが、任意保険ではある程度の相場が存在しています。

旧任意保険支払基準による入通院慰謝料

旧任意保険支払基準による入通院慰謝料

ただし、弁護士に示談交渉を任せた場合、この相場が弁護士基準のものまで高まることがほとんどなのです。

弁護士基準となった場合の入通院慰謝料の相場は以下の通りです。

重傷の慰謝料算定表

重傷の慰謝料算定表

一目瞭然ですが、加害者が任意保険に加入している場合には、弁護士基準での慰謝料を獲得すべきです。

よって、自動車保険会社との示談交渉にあたっては、ぜひ弁護士相談してみてくださいね!!

政府保障事業

ところで、残念ながら自動車保険に未加入の人もいるのが現実です。

もしも事故の相手が無保険車、もしくはひき逃げや盗難車であった場合には、何も補償が受けられなくなってしまうのでしょうか…。

回答者:アトム法律事務所の岡野弁護士

その場合には、政府保障事業というものを利用することができます。

政府保障事業とは、政府が実施している交通事故の被害者の方に対する最低限の補償制度です。

相手が自賠責保険に加入していない場合

ひき逃げなどで相手が特定できず補償をまったく受けられない場合

に利用することができるそうです。

政府保障事業による補償金の金額は、自賠責と同じ基準になるようです。

自賠責と同じく、十分とは言えないかもしれませんが、何ももらえないよりは良いに決まっています。

利用したい場合は、損害保険会社が窓口となって対応してくれるそうなので、お近くの窓口に相談に行ってみてください。

③労働者災害補償保険(労災)

次に、高次脳機能障害を負う原因となった怪我が、業務中の事故や通勤中の事故であった場合労働者災害補償保険労災)が適用されます。

労災が適用されれば、療養(補償)給付(業務中)や、療養給付(通勤時)が支給され、医療費に関する自己負担はゼロということになります。

回答者:アトム法律事務所の岡野弁護士

雇用主が労災保険未加入の場合や、アルバイト、パートタイマーといった雇用形態の場合などに関係なく仕事中の病気や怪我が原因であれば、労災保険は適用されます。

労災についても、高次脳機能障害が後遺症と認定された場合には、後遺症に対する補償を受け取ることが可能です。

等級の認定基準は、基本的には自賠責のものと同じになります。

ただし、労災の場合も症状固定した後の医療費は自己負担となります。

一方で、高次脳機能障害で後遺症9級よりも重い障害が残った場合には、「脳の器質性障害に係るアフターケア」として健康管理手帳というものが交付されるそうです。

脳の器質性障害に係るアフターケア

対象となるのは、以下の方になります。

業務災害又は通勤災害により下記①~⑤の傷病に由来する脳の器質性障害が残存した方で、労災保険法による障害等級第9級以上の障害(補償)給付を受けている方又は受けると見込まれる方(症状固定した方)のうち、医学的に早期にアフターケアの実施が必要であると認められる方

障害等級第10級以下の障害(補償)給付を受けている方であっても、医学的に特に必要があると認められる方

① 外傷による脳の器質的損傷

② 一酸化炭素中毒(炭鉱災害によるものを除く)

③ 減圧症

④ 脳血管疾患

⑤ 有機溶剤中毒等(一酸化炭素中毒(炭鉱災害によるものを含む)を除く)

健康管理手帳が交付されれば、診察については、原則として1ヶ月に1回程度、保健指導については診察の都度、自己負担なしで受けられることになります。

また、以下の検査についても、基本的に1年に1回程度まで無料で受けることが可能です。

① 末梢血液一般・生化学的検査

② 尿検査

③ 脳波検査

④ 心理検査

⑤ 視機能検査(眼底検査等も含む)

⑥前庭平衡機能検査

⑦頭部のエックス線検査

⑧頭部のCT、MRI検(医学的に特に必要と認められる場合に限る)

さらに、高次脳機能障害に併発して四肢麻痺などが残ってしまった場合には、褥瘡処置及び尿路処置が必要となることから、必要に応じて以下の検査を行うこともできるそうです。

四肢麻痺にかかわる検査
検査内容 措置範囲
①尿検査(尿培養検査を含む) 診察の都度、必要に応じて
②CRP検査 1年に2回程度
③膀胱機能検査(残尿測定検査を含む)
④腎臓、膀胱及び尿道のX線検査
1年に1回程度
⑤麻痺域関節のX線、CT、MRI検査 医学的に特に必要と認められる場合に限り、1年に1回程度

健康管理手帳の有効期間は、高次脳機能障害の場合、新規の場合で交付日から2年間となっています。

更新する場合、更新前の手帳の有効期間が満了する日の翌日から1年間となっています。

いろいろな制限はあるものの、このような制度を利用して、少しでも自己負担を少なくできれば良いですね。

④障害者の方に対する医療費助成制度

また、高次脳機能障害の場合、障害者手帳を持つことも可能です。

高次脳機能障害の障害者手帳に関しては、こちらの記事もご覧ください。

そして、障害者手帳を持つことで、医療費に関しても支援やサービスを受けられることがあります。

心身障害者医療助成制度(マル障受給者証)

心身障害者医療助成制度(通称:マル障)とは、身体障害者手帳もしくは療育手帳を持っている場合、ある一定の条件を満たせば、医療費が一部負担で済むという制度になります。

内容については、市区町村ごとに異なるようなので、障害福祉担当課に確認してみてください。

ここでは、東京都の場合を例に見てみると、所得制限はあるものの、

65歳未満で身体障害者手帳1級、もしくは2級(内部障害については3級も含む)を取得された方

または療育手帳1度、もしくは2度を取得された方

に対して、医療保険の自己負担分が助成されることになっています。

具亭的には、国民健康保健や健康保険などの各種医療保険の自己負担分から、下記の一部負担金を差し引いた金額が助成されます。

マル障一部負担金(東京都の例)
マル障一部負担金 一月あたりの自己負担上限額
住民税課税者 通院 1 12,000
入院 1 44,400
住民税非課税者 通院 負担なし
入院 負担なし

助成の対象となるのは、医療保険の対象となる医療費や薬剤費などです。

医療保険の対象とならないものや、高額療養費などは対象にはなりません。

重度心身障害者医療費助成制度

また、身体障害者手帳1~2級、知能指数35以下の療育手帳、精神障害者保健福祉手帳1級をお持ちの場合には、重度心身障害者医療費助成制度の対象にもなる可能性があります。

高次脳機能障害の場合は、通院医療費のみが対象となり、保険診療として認められる自己負担額が戻ってきます。

各市区町村により、助成の内容が異なりますので、詳しくはお住まいの市区町村の障害福祉担当課に確認してみてください。

自立支援医療(精神通院医療)制度

他に、自立支援医療制度といって、心身の障害を除去・軽減するための医療に関して、医療費の自己負担額を軽減する公費負担医療制度も存在しています。

対象となるのは、以下の方になります。

自立支援医療制度の対象者
精神通院医療
精神保健福祉法第5条に規定する統合失調症などの精神疾患を有する方で、通院による精神医療を継続的に要する場合
更生医療
身体障害者福祉法に基づき身体障害者手帳の交付を受けた方で、その障害を除去・軽減する手術等の治療により確実に効果が期待できる場合(18歳以上)
育成医療
身体に障害を有する児童で、その障害を除去・軽減する手術等の治療により確実に効果が期待できる場合(18歳未満)

この制度を利用できれば、医療費の自己負担額は原則1割となるようです。

高次脳機能障害は行政上、精神疾患と認められているため、制度の対象となる場合があります。

また、高次脳機能障害による失語症などで身体障害者手帳の交付を受けており、治療の効果が期待できる場合にも対象となる可能性があります。

詳しくは、市区町村の福祉担当課などに確認してみてください。

⑤災害共済給付制度

また、高次脳機能障害を負ってしまうのは、大人だけではありません。

もし、お子様が学校管理下での事故により、高次脳機能障害となってしまった場合には、独立行政法人日本スポーツ振興センターの災害共済給付というものが受けられます。

給付の対象となるのは以下の場合です。

給付の対象となる災害の範囲(一部抜粋)
災害の種類 災害の範囲
負傷 その原因である事由が学校の管理下で生じたもので、療養に要する費用の額が5,000円以上のもの※
疾病 その原因である事由が学校の管理下で生じたもので、療養に要する費用の額が5,000円以上のもののうち、文部科学省令で定めるもの※
障害 学校の管理下の負傷及び上欄の疾病が治った後に残った障害で、その程度により1級から14に区分される

※ 初診から治癒までの医療費総額(医療保険の10割分)が5,000円以上の場合

医療費の給付に関しては、医療費総額の10分の4が支給され、健康保険などの自己負担相当以上の給付になります。

給付金額の計算方法(一部抜粋)
医療費
・通常:医療費総額の4/10
・高額療養費の対象となる場合:自己負担額に療養に要する費用の額の1/10を加算した額
・入院時食事療養費の標準負担額がある場合:その額を加算した額
障害見舞金
・学校行事中:3,770万円~82万円
・通学(園)中:1,885万円~41万円

給付を受けるための手続きは、学校を通じて行うことになるため、必要な場合は学校に確認してみてください。

⑥障害福祉サービス

他に、障害者総合支援法に基づく障害福祉サービスというものも受けられる可能性があります。

対象者は以下の通りとなっています。

対象者(一部抜粋)

身体障害者:身体に障害がある18歳以上の方で、身体障害者手帳の交付を受けている場合

知的障害者:知的障害者福祉法で認められる知的障害者の方で、18歳以上の場合

精神障害者:統合失調症、精神作用物質による急性中毒、またはその依存症、知的障害、精神病室などの精神疾患を持つ方(知的障害は除く)

発達障害者:発達障害があるため、日常生活や社会生活に制限がある方で、18歳以上の場合

高次脳機能障害に併発する失語症や麻痺など、身体障害が残っている場合には、身体障害者手帳が交付されている必要があります。

回答者:アトム法律事務所の岡野弁護士

知的障害に関しては、精神障害者保険福祉手帳を持っている場合はもちろん、

自立支援医療受給者証(精神通院医療)

医師の診断書(国際疾病分類ICD-10コードを記載するなど精神障害者であることが確認できる内容)

があれば、障害福祉サービスの支給申請をすることが可能です。

障害福祉サービスの利用費

サービスの利用が認められれば、入浴や排泄、食事の支援などの「介護給付」と、生活の自立や就労に向けた「訓練等給付」を、原則1割負担で利用することができます。

また、収入に応じて、月額の上限負担額も設けられています。

収入に応じた月額上限負担額
生活保護受給世帯 0
市区町村民税非課税世帯
前年度所得約300万円以上~約600万円以下の方 9,300
前年度所得約600万円以上の方 37,200

所得の低い方に対しては、他にも軽減措置も設けられているようなので、詳しくは市区町村のホームページなどから確認してみてください。

ただし、介護保険対象者の場合は、次に説明する介護保険サービスが適用されるそうです。

詳しくは、市区町村の障害福祉担当課に確認してください。

⑦介護保険サービス

最後に、介護保険によるサービスも受けられる可能性があります。

サービスを受けられることになった場合、ホームヘルプや住宅改修、デイサービスや入所施設などを原則1割負担(年間所得が160万円以上の場合は2割負担)で利用することが可能となります。

サービスの対象となる介護の要件は以下の通りになっています。

介護保険サービスを受けられる介護の要件例
要介護1:日常生活はほぼ1人でできる場合
・身だしなみや掃除などの身の回りの世話に手助けが必要
・排泄や食事はほとんど一人で可能だが、問題行動や理解の低下が見られることがある
など
要介護2:日常生活の中の動作に部分的に介護が必要な場合
・身だしなみや掃除など身の回りの世話の全般に助けが必要
・排泄や食事に見守りや手助けが必要なときがある
・問題行動や理解の低下が見られることがある
など
要介護3:日常生活の動作の中でほぼ全面的に介護が必要な場合
・身だしなみや掃除など身の回りの世話、立ち上がりなどの動作が一人でできない
・排泄が自分でできない
・いくつかの問題行動や理解の低下が見られることがある
など
要介護4:介護なしでは日常生活が困難な場合
・身だしなみや掃除など、立ち上がり、歩行などがほとんどできない
・排泄がほとんどできない
・多くの問題行動や全般的な理解の低下が見られることがある
など
要介護5:介護なしでは日常生活が送れない場合
・身だしなみや掃除など、立ち上がり、歩行や排せつ、食事がほとんどできない
・多くの問題行動や全般的な理解の低下が見られることがある
・ほぼ寝たきりの状態に近い
など

また、介護保険には、第1号第2号の2種類が存在しています。

介護保険の対象者
対象者
1号被保険者 65歳以上の方
2号被保険者 40歳以上65歳未満の健保組合、全国健康保険協会、市町村国保などの医療保険加入者の方

第1号被保険者の方は、介護が必要な状態であれば、その原因が何であっても、介護保険サービスを受けることが可能ということです。

つまり、交通事故による後遺症など、老化と直接関係ないようなケースでも介護サービスを受けることができるんですね。

第2号被保険者の方は、介護保険法で定められている「特定疾病」が原因で介護が必要になった場合にのみ、サービスを受けることができます。

よって、脳血管疾患が原因で高次脳機能障害になった場合には、サービスを受けられる可能性があります。

詳しくは、市区町村の高齢者福祉担当課に確認してみてください。

高次脳機能障害でその他に受けられる保障

高次脳機能障害でその他に受けられる保障

以上、高次脳機能障害で治療やリハビリを続けることに対する医療費の助成について見てきました。

ただし、高次脳機能障害となってしまった場合、治療だけではなく、仕事を変わらざるを得なくなってしまったり、他にも影響があるはずです。

医療費の助成以外にも、受けられる補償があれば、知っておきたいですよね。

では、ここから調べられた範囲の情報にはなりますが、お伝えしていきたいと思います。

①自動車保険による「休業損害」

まず、交通事故が原因で高次脳機能障害となった場合、治療などで仕事を休んでしまう回数も多くなってしまいます。

その場合、相手側の自動車会社から、休業損害という損害賠償金を受け取ることができます。

休業損害

交通事故により本来得られるはずであった収入や利益を失うこと。

では、休業損害の計算方法について見ていきたいと思います。

自賠責保険での計算方法

自賠責保険に対して、休業損害を請求する場合の計算方法は、5700円×休業日数ということです。

回答者:アトム法律事務所の岡野弁護士

ただし、1日の休業損害が5700円を超えることを資料などで証明できれば19000円までは日額の増額が認められています。

上限がありますが、日額が5700円以下の方でも、休業による収入の減収さえあれば、日額5700円で計算されるので、収入の低い人にとっては有利となりますね。

任意保険での計算方法

一方、任意保険や裁判所に対して、休業損害を請求する場合の計算方法は、1日あたりの基礎収入×休業日数となります。

1日あたりの基礎収入をどうやって割り出すかは職業別に異なるそうです。

日額5700円未満の人は実際の日額で計算される反面、証明できれば、19000円を超える日額も認められるので、収入の高い人にとって有利となります。

回答者:アトム法律事務所の岡野弁護士

この話の中で誤解されがちですが、休業損害の請求において、日額が最低5700円になるわけでは必ずしもないということは注意しましょう。

よく自賠責保険は最低限の補償をする保険と言われるため、日額が自賠責で定められた5700円以下になるのはおかしいとおっしゃる方がいます。

しかし、自賠責保険の基準が用いられるのは、治療費や慰謝料などを合わせた損害賠償の総額が120万円以内の場合のみとなります。

損害賠償の総額が120万円を超えた場合には自賠責保険の基準は用いられなくなり、任意保険基準や弁護士基準が用いられることになるそうです。

「他の項目では任意保険基準や弁護士基準を用い、休業損害の項目だけ自賠責保険の基準を用いる」というように、良い基準だけ採用することはできないので注意が必要です。

休業損害の日額
自賠責保険 任意保険
原則 5700 1日あたりの基礎収入
上限 19000

職業別の基礎収入など、休業損害についてはこちらの記事で詳しく説明されていますので、良ければご覧になってみてください。

②労災保険による「休業補償」

また、高次脳機能障害となった原因が仕事中の怪我や病気の場合には、労災から休業補償を受け取ることができます。

休業補償と休業損害の違いについては、こちらの記事をご覧ください。

回答者:アトム法律事務所の岡野弁護士

勤務中または通勤中の交通事故による負傷のため労働が不可能となり、そのために賃金を受け取れない場合、

業務中の場合は休業(補償)給付

通勤中の場合は休業給付

が、休業が始まってから4日目から支給されます。

「休業(補償)給付」の金額は、事故前の直近3ヶ月の平均給与の日額を給付基礎日額とし、その60%と定められているということです。

休業(補償)給付の計算式

休業(補償)給付=給付基礎日額の60%×休業日数

また、休業(補償)給付に加え、休業特別支給金として休業4日目以降、休業1日につき給付基礎日額の20%相当額が支給されます。

これは、交通事故が業務中であっても通勤中であっても支給されるということです。

休業特別支給金の計算式

休業特別支給金=給付基礎日額の20%×休業日数

③健康保険などによる「傷病手当金」

他には、休業開始から4日目以降、加入している健康保険組合などから傷病手当金というものも支給されるそうです。

傷病手当金の計算式は以下の通りとなっています。

傷病手当金の計算式

1日当たりの傷病手当金額=標準報酬月額÷30日×2/3

ここで標準報酬月額とは、傷病手当金支給開始日の以前12ヶ月間の給与、賞与、手当などの報酬すべてを1ヶ月平均にしたものです。

標準報酬月額

標準報酬月額=傷病手当金支給開始日の以前12ヶ月間の給与・賞与・手当などの総額÷12ヶ月

傷病手当金については、休んだ日の4日後から、最長1年半支給されるそうです。

ただし、以下のケースでは支給が停止します。

健康保険の資格喪失後に老齢(退職)年金が受けられる場合

障害厚生年金または障害手当金が受けられる場合

労災保険の休業(補償)給付が受けられる場合

回答者:アトム法律事務所の岡野弁護士

休業(補償)給付の日額が傷病手当金の日額よりも低い場合には、その差額については支給されます。

また、傷病手当金は、自動車保険の休業損害に充当されるため、傷病手当金分については自動車保険の損害賠償額から控除されます。

傷病手当金についてより詳しい情報は、勤務先の健康保険組合や、全国健康保険協会の都道府県支部などで確認してみてください。

④雇用保険

次に、高次脳機能障害を負ったことにより、退職などを余儀なくされた場合には、雇用保険失業手当)の対象となります。

雇用保険は、原則1年以上加入していることが要件となりますが、障害者の場合は半年以上の加入で対象となります。

回答者:アトム法律事務所の岡野弁護士

雇用保険の受給は「働ける状態だが仕事がない」ことが原則となります。

よって、治療のために働けない場合に受給できる健康保険の「傷病手当金」や労災保健の「休業(補償)給付」との併給はできません。

なお、退職後も治療などが必要で働くことが難しい場合には、受給延長の手続きを行ってください。

所定給付日数は雇用保険に加入していた日数や失業時の年齢、失業に至った理由などによって決定され、90~360日の範囲で決まります。

障害者手帳を所持している場合には、就労困難者として失業手当を受給できる期間が40歳以下で300日、40歳~65歳で360日と長くなります。

基本手当の金額は?

そして、基本手当の支給額は、失業直前の勤務先でもらっていた賃金によって決まります。

具体的には失業直前の6ヶ月間の給与合計で決められることになります。

毎月支給される基本手当の金額は、失業直前半年間の平均月収の50~80%程度となるようです。

基本手当の金額(一例)
失業直前半年の平均月給 月々の基本手当
69,000円~138,000 平均月給の80
138,000円~349,000 5080
349,000円以上 50%(上限あり)

実際には、複雑な計算式に基づくため、詳しくはハローワークに確認してみてください。

⑤障害年金

最後に、高次脳機能障害では障害年金も受け取れる可能性があります。

障害年金とは、病気や怪我によって生活や仕事などが制限されるようになった場合に、現役世代の方も含めて受け取ることができる年金です。

障害年金には「障害基礎年金」と「障害厚生年金」があるようです。

障害年金の支給対象者
障害基礎年金
・初診日に国民年金に加入していた方
・かつ、日本年金機構の定める障害等級1級~2級に認定された方
障害厚生年金
・初診日に厚生年金に加入していた方
・かつ、日本年金機構の定める障害等級1級~3級に認定された方

高次脳機能障害の障害年金の等級

高次脳機能障害に関する、日本年金機構の定める障害等級は以下の通りになっています。

高次脳機能障害の障害年金の基準
等級 障害の状態
1 高度の認知障害、高度の人格変化、その他の高度の精神神経症状が著明なため、 常時の援助が必要な場合
2 認知障害、人格変化、その他の精神神経症状が著明なため、日常生活が著しい制限を受ける場合
3 認知障害、人格変化は著しくないが、その他の精神神経症状があり、労働 が制限を受けるもの 認知障害のため、労働が著しい制限を受ける場合
障害手当金※ 認知障害のため、労働が制限を受ける場合

※ 障害基礎年金の場合は障害手当金は支給されない。

障害厚生年金では、障害等級の3級よりも軽い障害が残った場合に、一時金として障害手当金が支給されるそうです。

また、高次脳機能障害では失語症や手足の麻痺などの障害を併発しているケースもあります。

その場合、失語症や手足の麻痺についても、別途申請する必要があるそうです。

障害年金の金額は?

障害基礎年金

障害基礎年金については定額で、計算式は以下のようになっているそうです。

障害基礎年金の計算式
計算式
1 779,300円×1.25+子の加算
2 779,300円+子の加算
子の加算 第一子 224,300
第二子
第三子以降 74,800
障害厚生年金

一方の障害厚生年金については、厚生年金に加入していた期間や納めた保険料などで異なるそうです。

障害厚生年金の計算式
計算式
1 報酬比例の年金額×1.25+障害基礎年金1 +配偶者の加算
2 報酬比例の年金額+障害基礎年金2
3 報酬比例の年金額(最低保障額585,100円)
配偶者の加算 224,500

この他、高次脳機能障害が事故による後遺症と認められれば、自動車保険や労災から後遺症に対する損害賠償も受け取ることが可能です。

交通事故により高次脳機能障害の後遺症が残ってしまった場合、受けられる支援やサービスは受けられた方が良いはずです。

障害者手帳や障害年金の申請手続きに関しては、被害者の方ご自身で動くことも多くなってしまうかもしれません。

とはいえ、金銭的な支援が受けられることは、今後のリハビリなどにも大きく影響してくるものなので、申請を検討してみてください。

一方、交通事故に対する損害賠償を受けるにあたっては、弁護士に示談交渉を依頼することも可能です。

弁護士に相談すれば、たくさんのメリットを受けられます。

お悩みの場合は、ぜひ弁護士に相談して、その他のサービスの申請に注力できるようにしてみてください。

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以上、高次脳機能障害に対する医療費助成などの社会保障制度について理解を深めていただけたでしょうか。

自動車保険会社からの損害賠償を受け取るためには、今すぐ弁護士に相談したい!と思われた方もいらっしゃるはずです。

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高次脳機能障害による後遺症などにより、弁護士事務所に訪問できない方を対象に無料出張相談も行っているそうです。

まずは、電話してみることから始まります。

きっと、被害者の方が取るべき対応について、適切なアドバイスをしてくれるはずです。

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最後に一言アドバイス

それでは、最後になりますが、高次脳機能障害の医療費や損害賠償に関してお悩みの方に一言アドバイスをお願いします!

回答者:アトム法律事務所の岡野弁護士

まずは医師の診断を受け、じっくり療養し、お大事になさってください。

それでも残念なことに、高次脳機能障害の後遺症が残ってしまった場合、損害賠償請求に関しては弁護士に相談することをお勧めします。

なぜなら、日常生活に支障が及ぶような後遺症が残るような場合、適正な金額の補償を受けるべきだからです。

しかし、保険会社から示談金を提示され、書類にサインしてしまうと、あらためて慰謝料などを請求することは極めて困難になります。

そうなる前に、ぜひ弁護士無料相談を活用してみてください。

面倒な手続きや交渉などのお力にもなれるはずです。

まとめ

いかがでしたでしょうか?

最後までお読みいただけた方には、

高次脳機能障害に対する医療費助成などの社会保障制度

について、理解を深めていただけたのではないかと思います。

また、損害賠償請求に関して少しでも不明な点がある場合には、弁護士に相談した方が良いと感じた方もいらっしゃるかもしれません。

自宅から出られない方や、時間のない方は、便利なスマホで無料相談を利用するのがおすすめです!

そうではなく、やっぱり直接会って話がしたいという場合は、全国弁護士検索を使って弁護士を探してみてください。

また、このホームページでは、高次脳機能障害や損害賠償に関するその他関連記事も多数掲載していますので、ぜひ参考にしてみてください!

高次脳機能障害の過失割合についてのQ&A

高次脳機能障害の治療費に対する社会保障制度は?

高次脳機能障害の治療費に対しては、①公的医証保険②自動車保険③労働者災害補償保険④障害者の方に対する医療費助成制度⑤災害共済給付制度⑥障害福祉サービス⑦介護保険サービスがあります。それぞれ補償の内容や補償を受けられる条件などが異なりますので、利用の際はしっかりご確認ください。 高次脳機能障害の社会保障制度の詳細

高次脳機能障害に対する公的医療保険とは?

公的医療保険とは、高次脳機能障害を負う原因となった怪我が、勤務外の病気や怪我、自損事故によるものだった場合に適用される保険です。①会社員の場合は健康保険②船員の場合は船員保険③公務員・教職員の場合は共済組合④自営業者や主婦の場合は国民健康保険を利用することになります。 公的医療保険についての詳細

その他高次脳機能障害で受けられる保障は?

その他高次脳機能障害で受けられる保障として、①自動車保険の休業損害②労災保険による休業補償③健康保険などによる傷病手当金④雇用保険⑤障害年金があります。①②③は休業した場合④は退職を余儀なくされた場合⑤は後遺障害等級1~2級または1~3級に認定された場合に受けられる保障です。 高次脳機能障害で受けられるその他の保障

この記事の監修弁護士

岡野武志弁護士

アトム法律事務所弁護士法人
〒100-0014 東京都千代田区永田町1-11-28 合人社東京永田町ビル9階

第二東京弁護士会所属弁護士。登録番号37890。大阪府生。高校卒業後渡米。ニューヨークから帰国後、司法試験に合格し、アトム東京法律事務所を設立。誰もが突然巻き込まれる可能性がある『交通事故』と『刑事事件』に即座に対応するために、全国体制の弁護士法人を構築。年中無休24時間体制で活動を続けている。

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